Подтяжка лица, часть I: история, анатомия и клиническая оценка 

• 
  

Введение:

В этой статье авторы стремятся подробно описать критическую хирургическую анатомию лицевых слоев, удерживающие связки лица и сложный трехмерный ход соответствующих нервов. Он дополняется уточняющими анатомическими разрезами и фигурами, когда это возможно, чтобы обеспечить легкую, надежную и безопасную навигацию во время операции. Исторические вехи, которые привели к развитию шейно-лицевого омоложения в известном нам сегодня искусстве, суммированы в начале, а жемчужины соответствующего анализа лица, позволяющего сделать точную клиническую оценку и, следовательно, индивидуализированные стратегии лечения, выделены в конце. Операция по подтяжке лица остается краеугольным камнем омоложения лица и шеи. Несмотря на появление множества менее инвазивных методов, Операция по-прежнему остается наиболее действенным и надежным методом изменения внешнего вида лица. Все другие процедуры, направленные на улучшение состояния лица, связанные со старением, либо построены вокруг этого грандиозного ремесла, либо служат его дополнением.

Тема:
 

• старение
• шея
• рассечение ткани
• лицо
• связки
• омоложение
• подтяжка лица
• хирургические процедуры, оперативные
• кожа
• платизмальная мышца

Предмет
 Лицевая хирургия

Цели обучения

Изучив эту статью, читатель должен уметь:

1. Оцените трехмерную анатомию лица при подтяжке лица.

2. Понимать эстетические изменения, связанные со старением лица, и их влияние на планирование хирургического лечения.

3. Поймите важность пропорций лица и их влияние на результаты подтяжки лица.

4. Определите факторы риска, которые наиболее явно связаны с осложнениями после подтяжки лица.

Члены эстетического общества и подписчики журнала эстетической хирургии ( ASJ ) могут пройти этот экзамен CME онлайн, войдя в раздел CME на веб-сайте ASJ ( http://asjcme.oxfordjournals.org ) и затем выполнив поиск экзамена по предмету или Дата публикации. Врачи могут получить 1 балл AMA PRA категории 1, успешно сдав экзамен на основе статьи.

ИСТОРИЯ

Современная операция по подтяжке лица была инициирована Скугом, который поднял шейно-лицевой лоскут глубоко до платизмы и поверхностной фасции лица. 1 Анатомические описания поверхностно-мышечно-апоневротической системы (SMAS), 2-4 удерживающих связок 5 , 6 и опасных зон 6 , 7 еще больше расширили наше понимание сложной анатомии лица. Операция Скуга была изменена Hamra 8 , 9 и Barton, 10 , 11, которые аналогичным образом использовали композитный лоскут кожи и SMAS в своем подходе в глубокой плоскости. Оусли, 12 , 13, Коннелл, 14, 15 Aston, 16 и Stuzin, 17, с другой стороны, предпочли двухламеллярную диссекцию, поднимающую кожу и подкожную ткань, независимо от отдельного лоскута SMAS. Хотя это привело к расслоению лица и потенциальному разрыву лоскута SMAS, это усилило контроль переносчиков. Впоследствии о методах короткого рубца сообщили Baker 18 и Tonnard 19, и они приобрели мировую популярность. В отношении нижней части лица важность омоложения шеи подчеркивалась в отчетах Коннелла, 20 Фельдмана, 21 , 22 Книза, 23 и Зинса. 24 , 25 В верхней части лица введение эндоскопии26 и изолированная височная подтяжка 27 позволили подтяжку бровей и коррекцию лба с минимальными разрезами и меньшей болезненностью. Когда Коулман 28 установил клиническую применимость липофилинга, он стал важным дополнением к хирургии. 29-32 Лазерная шлифовка кожи, химический пилинг и дермабразия позволили еще больше улучшить качество кожи и омоложение на эпидермальном и дермальном уровнях. 33-37 Наконец, эволюция ботулинического токсина 38 и наполнителей мягких тканей 39 добавила больше универсальности в борьбе со старением лица с помощью неинвазивных офисных процедур.

АНАТОМИЯ ЛИЦА

Слои лица

Лицо расположено в серии концентрических слоев 6 от поверхностного до глубокого: кожа, поверхностная фасция (SMAS) и глубокая фасция ( рисунок 1 ). SMAS хорошо выражена латерально над околоушной железой, но сужается к медиальной части. 2 В нижней части лица она имеет тенденцию быть мускулистой, являясь черепным продолжением шейной платизмы. 2 Однако в средней и верхней части лица он обычно апоневротический и продолжается через скуловую дугу в виде поверхностной височной (височно-теменной) фасции, которая сверху сливается с лобной мышцей, galea aponeurotica и orbicularis oculi ( рис. 2 ). . 2Любое рассечение вне этой плоскости безопасно. Как только SMAS нарушен, дальнейшая хирургия sub-SMAS требует трехмерного (3D) знания ветвей лицевого нерва, особенно за пределами околоушной железы ( рис. 3 ). 2 , 6-8 , 40-44 Понимание нюансов этой анатомии, от поверхностных до глубоких, возможно, труднее для молодых хирургов визуализировать и освоить.

Рисунок 1.

Слои лица от поверхностного до глубокого. Первый слой - это кожа и подкожно-жировая клетчатка, за которыми следует поверхностно-мышечно-апоневротическая система. Каудально, поверхностно-мышечно-апоневротическая система переходит в платизму, а на головной части - с поверхностной височной фасцией (височно-теменной фасцией) и галеей. Третий слой - это околоушно-сосновая фасция, которая прилегает к околоушной железе и сливается с глубокой височной фасцией.

Фигура 2.

Трупное вскрытие левого лица. Кожа и подкожная клетчатка отражены медиально. Скуловая дуга и нижний край нижней челюсти обозначены синими точками. Поверхностно-мышечно-апоневротическая система (SMAS) проходит через скуловую дугу с поверхностной височной фасцией и сливается с orbicularis oculi. Он лежит в одной плоскости с апоневротической галеей и лобной мышцей. Поверхностно-мышечно-апоневротическая система мускулистая в нижней части лица, продолжающаяся платизмой на шее. Далее в цефале он фибро-жировой. Возраст и пол трупа неизвестны.

Рисунок 3.

Трупное вскрытие левого лица. Кожа и подкожная клетчатка отражены медиально. Поверхностно-мышечно-апоневротическая система (SMAS) надрезается и подрывается на короткое расстояние (красные точки очерчивают надрезанные края поверхностно-мышечно-апоневротической системы). Небольшой лоскут поверхностно-мышечно-апоневротической системы удерживают зажимом для яйцеклетки. Под поверхностно-мышечно-апоневротической системой можно увидеть околоушную железу и увидеть лобные ветви лицевого нерва, пересекающие скуловую дугу (черные стрелки). Контур скуловой дуги и нижняя граница нижней челюсти отмечены синим цветом. Красная стрелка указывает на субповерхностно-мышечно-апоневротическую систему, удерживающую филамент с синим фоном. Зеленая стрелка указывает на фиброзную нить, удерживающую кожу на нижней границе нижней челюсти с синим фоном. Возраст и пол трупа неизвестны.

Удерживающие связки

Это фиброзные прикрепления, которые прикрепляют поверхностные слои лица к нижележащим более глубоким тканям. Они не только ограничивают подвижность лица в различных анатомических областях и определяют способы податливости тканей в ответ на силу тяжести, но и при высвобождении позволяют мобилизовать превосходные мягкие ткани дистальнее их прикрепления. Они также представляют собой важные хирургические ориентиры, свидетельствующие о близости ветвей лицевых нервов. 5-7 , 42 , 45 , 46 Четкое различие между связками, перегородками и зонами сращения подчеркивалось рядом авторов. 42-45 Тем не менее, эти термины остаются спорными. 45–48

Связки представляют собой цилиндрические структуры, соединяющие лицо с костью и фасцией. В средней части лица скуловые связки 5 вдоль дуги и тела скуловой железы, а также на нижней части лица нижнечелюстные связки 5 в нижней части передней нижней челюсти в идеале должны быть освобождены для оптимальной фасциальной подвижности и, таким образом, улучшенного восстановления тканей. ( Рисунки 4 и 5 ) (Видео 1-2; подробное описание каждого видео доступно онлайн в Приложении A на сайте www.aestheticsurgeryjournal.com ). 7 , 42 Во время освобождения основных скуловых связок скуловые и буккальные ветви лицевого нерва будут располагаться каудальнее скуловых связок, 7поскольку именно здесь эти нервные ветви переходят от глубокой фасции к непосредственной суб-SMAS плоскости. Дальнейшая диссекция суб-SMAS в средней части лица отделяет ряд жевательных связок, которые удерживают SMAS в жевательной фасции и тесно связаны со скуловыми, щечными и краевыми нижнечелюстными ветвями. 5 , 6 Также следует распознавать расположение краниального нижнечелюстного нерва краниальнее нижнечелюстных связок ( рис. 6 ). 42

Рисунок 4.

Трупное вскрытие левого лица. Кожа и подкожная клетчатка отражены медиально. Красная стрелка указывает на нижнечелюстную связку, которую можно оценить как цилиндрическую фиброзную структуру, удерживающую кожу нижней части лица с передней нижней челюстью на синем фоне. Контур нижней границы нижней челюсти очерчен синими точками. Возраст и пол трупа неизвестны. SMAS, поверхностно-мышечно-апоневротическая система.

Рисунок 5.

Трупное вскрытие правого лица. Кожа и подкожная клетчатка отражены медиально. Контур скуловой дуги и нижней границы нижней челюсти обозначен синими точками. Черные стрелки указывают на расположение скуловых и нижнечелюстных связок. Красная стрелка указывает на продолжение удерживающей связки круговой мышцы глаза от круговой мышцы глаза до кожи. Возраст и пол трупа неизвестны. SMAS, поверхностно-мышечно-апоневротическая система.

Рисунок 6.

Трупное вскрытие правого лица. Кожа и подкожная клетчатка отражены медиально. Удалена поверхностно-мышечно-апоневротическая система. Околоушная железа удалена, а лицевой нерв рассечен. Красные стрелки указывают на расположение скуловых и нижнечелюстных связок. Черные стрелки указывают на соответствующие скуловые и краевые нижнечелюстные ветви лицевого нерва. Обратите внимание на расположение связок. Между этими двумя ветвями видна щечная ветвь (зеленые стрелки). Возраст и пол трупа неизвестны. DAO, депрессор anguli oris. ZM, большая скуловая мышца.

Перегородки представляют собой продольные линии прикрепления поверхностных тканей к подлежащей кости или фасции. В верхней части лица верхняя височная перегородка представляет собой слияние глубокой височной фасции с надкостницей на краниальной протяженности височной мышцы. Он простирается вниз по направлению к верхнему латеральному углу орбитального края, оканчиваясь спаечением височной связки. 45 Его высвобождение важно для повышения надбровных дуг и лба ( рис. 7 ). 45 Нижняя височная перегородка, с другой стороны, тянется от верхнего бокового угла орбитального края до наружного слухового прохода. 45 Лобные ветви лицевого нерва проходят нижнемедиально и параллельно ему, 45примерно на 1 см краниальнее сторожевой вены ( рис. 7 ). 49 Таким образом, при краниокаудальной диссекции во время подтяжки бровей, как только почувствуется сопротивление нижней височной перегородки, дальнейшее каудальное продвижение должно продолжаться осторожно, охватывая поверхность глубокой височной фасции или продвигаясь немного глубже к ней, чтобы избежать травм лобной части. рами. 45

Рисунок 7.

Трупное вскрытие правого лица. Расположение верхней височной перегородки отмечено красными точками. Расположение нижней височной перегородки отмечено синими точками. Место сращения височной связки отмечено черной звездочкой. Обратите внимание на отношение лобных ветвей лицевого нерва (черные стрелки) к нижней височной перегородке. Возраст и пол трупа неизвестны.

Зоны спаек - это участки широких поверхностных стыков между поверхностными и более глубокими тканями. Обе височные перегородки (см. Выше) в верхней части лица соединяются в верхнем латеральном углу орбитального края, образуя слияние фиброзных прикреплений, описываемых как височная связочная адгезия ( Рисунок 7 ). 45 Это треугольное уплотнение фиброзной ткани, которое имеет как височные перегородки, расходящиеся латерально, так и надглазничные связки, отходящие от них медиально ( рис. 7 ). 45 Полное поднятие височной области, надбровных дуг и лба требует высвобождения всех этих структур в дополнение к депрессорам надбровных дуг. 45

Вокруг орбитального края другая фиброзная структура удерживает мышцу orbicularis oculi и прилегающую к ней кожу к кости и известна как удерживающая связка orbicularis (ORL) или орбитомалярная связка ( Рисунки 5 , 8 и 9 ). 46 , 50 Освобождение этой связки способствует сглаживанию соединения века и щеки при нижней блефаропластике и достижению лифтинга средней части лица с помощью субцилиарного доступа. 46 , 51 , 52 На латеральном крае орбиты и прилегающей глубокой височной фасции существует еще одно треугольное фиброзное уплотнение, которое продолжается с ORL и называется латеральным утолщением орбиты. 46Книз считает его синонимом поверхностной головки бокового кантального сухожилия. 53 Альтернативно, поверхностная головка кантального сухожилия сливается с этой структурой (латеральное утолщение орбиты) ( Рисунок 10 ). Избавление от этого конденсата необходимо, если необходимо добиться бокового подъема кантуса. 46 , 53

Рисунок 8.

Рассечение левого лица в профиль. Кожа нижнего века и щеки отражается кнутри. Нитевидное продолжение удерживающей связки orbicularis через круговую мышцу глаза к коже выделено синим фоном и синей стрелкой. Обратите внимание на большую скуловую мышцу (ZM), расположенную ниже orbicularis oculi. Скуловые ветви лицевого нерва, идущие к большой скуловой мышце, рассечены с синим фоном внизу (черные стрелки). Возраст и пол трупа неизвестны.

Рисунок 9.

Рассечение левой глазницы при виде сверху. Костный край нижнего края глазницы обозначен синей пунктирной линией. Глубокая часть мышцы orbicularis oculi обозначена красной пунктирной линией. Между ними лежит удерживающая связка orbicularis (ORL). Обратите внимание, что медиально orbicularis oculi мышца отходит непосредственно от нижнего края глазницы. Далее латеральнее (примерно на медиальном лимбе) orbicularis oculi мышца косвенно прикрепляется к нижнему краю глазницы посредством удерживающей связки orbicularis (orbitomalar ligament). Возраст и пол трупа неизвестны.

Рисунок 10.

Рассечение левой орбиты в профиль. Мышца orbicularis oculi отделена от ее прикреплений к краю глазницы с помощью удерживающей связки orbicularis (orbitomalar ligament) и латерального утолщения глазницы, отмеченного синими точками. Обратите внимание на то, что латеральное утолщение глазницы имеет треугольную форму и продолжается с поверхностной головкой латерального кантального сухожилия (выделено здесь синим фоном и красной стрелкой). По сравнению с ним можно оценить дугообразное расширение (уплотнение глазничной перегородки, которое отмечает соединение между средним и латеральным жировым карманом нижнего века) (дугообразное расширение выделено синим фоном и синей стрелкой). Возраст и пол трупа неизвестны.

Лицевой нерв

Все ветви лицевых нервов расположены глубоко по отношению к плоскости SMAS-platysma-superficial височной фасции

Рисунок 11.

Рассечение левого лица в профиль. Кожа повреждена в подкожной плоскости и отражена медиально. Лоскут поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) был приподнят и выделен синими точками. Держится зажимами. Глубоко до поверхностно-мышечно-апоневротической системы обнажена околоушная железа, а ветви лицевого нерва рассечены и выделены синим фоном и черными стрелками. Возраст и пол трупа неизвестны. ZM, zygomaticus major; OO, orbicularis oculi.

Рисунок 12.

Боковой вид лица. Кожа / подкожно-жировая клетчатка отражается как первый слой, а поверхностно-мышечно-апоневротическая система / околоушно-жевательная фасция - как второй слой. Скуловые (ZL) и нижнечелюстные (ML) связки являются кожно-костно-костными, а жевательные (MSL) связки - кожно-фасциальными. Когда скуловая связка освобождается, появляется большая скуловая мышца (ZM). На этом этапе рассечение следует перевести с субповерхностно-мышечно-апоневротической системы на подкожную, чтобы избежать повреждения ветвей скулового нерва (зеленый). Лобный нерв (желтый) охватывает надкостницу скуловой дуги, глубоко как до поверхностно-мышечно-апоневротической системы, так и околоушно-жевательной фасции. Выше дуги, он проходит поверх поверхностного слоя глубокой височной фасции. Это соотношение продолжается от 1,5 до 3,0 см, затем нерв начинает свой переход через поверхностную височную фасцию, чтобы слиться с передней ветвью поверхностной височной артерии по мере приближения к orbicularis oculi и frontalis мышцам. Сторожевая вена (SV) (расположенная примерно на 0,5 см латеральнее лобно-скулового шва) служит ориентиром, поскольку передняя ветвь находится на 1,0 см кефальнее от нее. Верхняя скуловая ветвь (зеленая) проходит между основной скуловой (ZM) и верхней жевательной (MSL) удерживающими связками, глубоко в глубокую фасцию и под верхней третью большой скуловой мышцы (ZM). Нижний скуловой нерв (зеленый) проходит непосредственно под верхними удерживающими связками жевательного нерва в более поверхностной плоскости, чем ветвь верхнего скулового нерва (зеленый), становясь видимым чуть дистальнее связки. Щечная ветвь (светло-голубая) пересекает нижние жевательные связки. Маргинальная нижнечелюстная ветвь (оранжевая) лежит глубоко по отношению к поверхностно-мышечно-апоневротической системе и платизме и обычно находится в пределах 1,0 см от нижней границы нижней челюсти на угольном угле. Кзади от лицевых сосудов (FA, FV), чаще всего находится краниально по отношению к границе нижней челюсти. Перед сосудами они всегда находятся выше границы нижней челюсти и на 1,0 см краниальнее нижнечелюстной связки (ML). OO, orbicularid oculi. Перед сосудами они всегда находятся выше границы нижней челюсти и на 1,0 см краниальнее нижнечелюстной связки (ML). OO, orbicularid oculi. Перед сосудами они всегда находятся выше границы нижней челюсти и на 1,0 см краниальнее нижнечелюстной связки (ML). OO, orbicularid oculi.

Лобные и краевые ветви нижней челюсти клинически более проблематичны при травме, потому что они имеют меньше взаимосвязей с оставшимися ветвями лицевого нерва.

Лобные ветви (2–5) можно определить по линии Питанги, которая простирается от точки на 0,5 см ниже козелка до точки на 1,5 см выше брови 

 54 Они проходят по средней трети скуловой дуги 55 и расположены примерно на 2 см кзади от края глазницы на уровне латерального угла глазной щели ( Рисунок 13 ). 55 , 56 Под кожей и подкожно-жировой клетчаткой поверхностная височная (височно-теменная) фасция и второй более глубокий слой (околоушно-височная фасция) покрывают нервные ветви примерно на 1,5–3 см выше скуловой дуги. Далее краниально ответвления переходят поверхностно, чтобы достичь своих целей на нижней поверхности orbicularis oculi и frontalis мышц ( рис. 13 ). 41 , 44

Рисунок 13.

Трупное вскрытие правого лица в профиль. Примерное расположение скуловой дуги отмечено красными пунктирными линиями. Лобные ветви лицевого нерва выделены синим фоном и черными стрелками. Обратите внимание на большую скуловую мышцу (ZM), расположенную примерно на 2 см ниже места соединения скуловой дуги и лобного отростка скуловой кости. Обратите внимание на скуловую ветвь лицевого нерва в нижней части поля (синие стрелки). Возраст и пол трупа неизвестны.

Скуловая и щечная ветви расположены каудальнее скуловых связок и кпереди от жевательных связок. 5-7 , 43 Таким образом, область размером 1 см ниже большой скуловой мышцы была названа «опасной зоной суб-SMAS» ( рисунки 6 и 14 ) 7 Хотя повреждение этих нервов может повлиять на улыбку, это редко наблюдается клинически из-за сильного ветвления и большого количества взаимосвязей. Фактически, щечная ветвь считается наиболее часто травмируемой ветвью лицевого нерва во время операции по подтяжке лица, но клинический эффект отмечается редко, а если так, то он непродолжителен.43 год

Рис 14.

Иллюстрация, изображающая зоны повышенного риска и важные ориентиры для подтяжки лица и эндоскопической подтяжки бровей. Показана тесная связь жевательных связок и скуловых, буккальных и краевых нижнечелюстных ветвей. «Опасные зоны» заштрихованы красным, а «осторожные» - желтым. Синяя заливка указывает на верхнюю и нижнюю височные перегородки, адгезию височной связки, удерживающую связку orbicularis и латеральное утолщение орбиты. Сторожевые и лицевые вены показаны синим, а лицевая артерия - красным.

Маргинальные ветви нижней челюсти (1-2 ветви) находятся в пределах 1-2 см от гониального угла и границы нижней челюсти, лежащей глубоко от платизмы и SMAS ( Рисунки 6 и 11 ). 40 , 42 , 43 , 58 Их течение можно описать в двух частях по отношению к сосудам лица, которые они пересекают поверхностно. Кзади от сосудов эти нервы могут располагаться краниально (примерно 80,0%) или каудально (примерно 20,0%) от границы нижней челюсти ( рисунки 6 , 11 и 15 ). 40 , 42 , 58 Кпереди от сосудов эти нервы всегдавыше нижней челюсти. 40 , 43 , 58 Далее дистально они проходят на 1 см краниально к нижнечелюстной связке и заканчиваются более кпереди, снабжая депрессоры нижней губы ( Рисунки 6 и 15 ). 42

Рисунок 15.
Открыть в новой вкладкеСкачать слайд

Глубокое рассечение правой нижней части лица при взгляде в профиль. Нижняя граница нижней челюсти отмечена красной пунктирной линией. Маргинальный нижнечелюстной нерв пересекает лицевые сосуды (черные стрелки). Шейная ветвь идет от нижней границы околоушной железы вертикально вниз к платизме (синие стрелки). Поднижнечелюстная железа очерчена красным эллипсом. Возраст и пол трупа неизвестны. DAO, депрессор anguli oris.

Шейная ветвь снабжает платизму, которая также является депрессором угла рта. 59-61 Таким образом, травма может привести к предельному нижней челюсти псевдо- паралича. Клинически это можно отличить от истинного маргинального паралича нижней челюсти по сохраняющейся способности сморщивать и отрывать нижнюю губу. 59 , 62 Нерв находится глубоко в платизме на расстоянии 1,5 см от гониального угла и разветвляется на 1,75 см ниже его на несколько ветвей ( рис. 15 ). Самая нижняя из этих ветвей лежит примерно на 4,5 см каудальнее нижней челюсти. 60 , 61Связи с краевыми ветвями нижней челюсти и поперечным шейным нервом были установлены в предыдущих анатомических исследованиях. 60 , 61

АНАТОМИЯ ШЕИ

Соответствующими анатомическими структурами шеи являются: (1) жировые отложения; (2) платизмальные мышцы; (3) удерживающие связки и волокна; (4) передние брюшины двубрюшных мышц; (5) подчелюстные железы; и (6) большой ушной нерв.

Жировые отсеки

Внутри шеи есть 3 жировых отсека: (1) поверхностный (надплатизмальный: между кожей и платизмой); (2) промежуточный (субпластизмальный и межплатизмальный: между платизмой и передними двубрюшными мышцами и в промежутке между обеими мышцами платизмы); и (3) глубокий (глубоко в пищеварительные мышцы и подчелюстные железы). 63 Ларсон и др. Продемонстрировали, что поверхностный / надплатизмальный жир является наиболее распространенной жировой тканью в области шеи. 63 Кроме того, жир в этом отделе плотен посередине и становится менее компактным, когда мы перемещаемся вбок. 63 Следующее по величине количество жировой ткани шеи может быть найдено в промежуточном / субплатизмальном отсеке. 63Эта жировая ткань не только плотная и фиброзная, но также богата кровеносными сосудами и лимфатическими узлами. 64 , 65 Наконец, ничтожно малое количество жира находится в глубоком отделе и не имеет значения с точки зрения омоложения шейки матки. 63

Платизмальные мышцы

Эти широкие и тонкие слои мускулов простираются от нижней части лица до ключиц и, таким образом, продолжаются краниально со SMAS. 2 Они отделяют поверхностный (надплатизмальный) от промежуточного (подплатизмальный и межплатизмальный) жир в области шеи. В зависимости от способа перекрестия они демонстрируют 3 анатомических варианта: (1) тип 1 (75%), где оба перекрещиваются только на 1-2 см ниже симфиза Menti; (2) тип II (15%), при котором они пересекаются на всем пути от перепончатого сочленения до щитовидного хряща; и (3) тип III (10%), когда эти мышцы не встречаются ни в одной точке. 66

Удерживающие связки и нити

Фельдман дает лучшее описание удерживающих связок и волокон шеи. 67 Он отмечает 6 идентифицируемых связок (т. Е. Нижнечелюстную, субментальную, сосцевидно-кожную, платизму-ушную раковину / мочку уха, латеральную грудинно-сосцевидно-кожную, платизму-нижнечелюстную) и 3 нити (т.е. медиальную платизму-кожную, медиальную грудинно-сосцевидную, кожную складку). platysma), которые фиксируют кожу шеи в нужном положении. Кроме того, есть 3 связки (подъязычная, парамедианная платизма, подчелюстная), которые соединяют мышцу платизмы с более глубокими тканями. 67 Платизма-нижнечелюстная связка прикрепляет слой платизмы-SMAS к надкостнице нижней челюсти. Фельдман описал эту связку, проходящую снизу-латеральнее нижнечелюстной связки. 67Другие авторы назвали эту структуру перегородкой нижней челюсти. 64 В недавнем исследовании трупа мы идентифицировали эту структуру как платизму-нижнечелюстную связку. 42 Постоянно обнаруживалось, что он начинается приблизительно на передней границе жевательной мышцы или, более конкретно, в среднем на 45,6 мм от гониального угла по границе нижней челюсти ( Рисунок 16 ). 42 Это открытие отличается от описания Рисом подкожной перегородки, простирающейся до гониального угла. 64

Рисунок 16.
Открыть в новой вкладкеСкачать слайд

Изображение сбоку, показывающее среднее расстояние в миллиметрах от гониального угла до ушной платизмы (PAL), платизмы и нижней челюсти (PML) и подподбородочной связки (SML). Показаны средняя длина, высота и глубина связок [темно-синие 75% образцов, светло-голубые 25% образцов (n = 10)].

Фурнас впервые описал платизмо-ушную связку как фасциальное уплотнение, которое простирается от задней границы платизмы до дермы нижней предсердной области. 5 Напротив, Фельдман описывает связки ушной раковины и мочки уха как две отдельные структуры, удерживающие мочку уха вниз. 67 При вскрытии трупа четко очерченной связки мочки уха не обнаружено. Скорее, мы обнаружили, что платизма-ушная связка простирается к слою платизмы-SMAS вверху и к грудино-ключично-сосцевидной фасции каудально в виде U-образного фасциального уплотнения вокруг мочки уха ( рис. 16 ). Во время операции эти фиброзные прикрепления служат ориентиром для близости большого ушного нерва и задней границы платизмы.5 Фактически, некоторые кожные ветви нерва могут быть обнаружены на поверхности связки или переплетены с ее волокнами. 5 Более того, хвост околоушной железы в этой области часто бывает поверхностным. Таким образом, требуется осторожное освобождение этой связки, чтобы предотвратить повреждение нервной системы и нарушение капсулы железы.

Подментальные связки стабилизируют кожную складку на месте. Складка прикрепляется к мышечной фасции платизмы посредством кожно-фасциальных спаек, а платизма имеет независимые волокна, идущие от мышцы к кости.

Пищеварительные мышцы

Двубрюшные мышцы могут влиять на контур шеи. Эти мышцы входят в состав подподбородочного и подчелюстного треугольников. Оба являются важными анатомическими ориентирами на шее. 65 Подбородочный треугольник ограничен снизу подъязычной костью, а надолатерально - передними брюшками двубрюшных мышц. Подъязычно-подъязычная мышца образует дно, а симфиз - вершину. 68 С другой стороны, каждый поднижнечелюстной треугольник состоит из переднего и заднего брюшков ипсилатеральной двубрюшной мышцы, которые образуют переднюю и заднюю границы соответственно; нижний край нижней челюсти завершает треугольник, образуя верхний край. Мило-подъязычная мышца дополнительно обставляет пол. 68Внутри этого треугольника находятся подчелюстная железа, лицевые сосуды, а также язычные и маргинальные нижнечелюстные нервы. 69 При выступе передние брюшины двубрюшной мышцы могут быть частично или полностью резецированы для улучшения контура шеи. Углубление шейного угла может быть вторичным по отношению к эффекту ретропозиционирования подъязычной кости из-за беспрепятственного натяжения подъязычных ретракторов (например, тилоподъязычной мышцы). 70

Поднижнечелюстные железы

Подобно двубрюшным мышцам, подчелюстные железы могут играть решающую роль в омоложении шеи. Эти железы, если они выступают, могут быть обнаружены с помощью подтяжки кожи или агрессивного обезжиривания шеи, что ставит под угрозу успешную подтяжку лица. Железа, заключенная в оболочку, образованную вкладывающим слоем глубокой шейной фасции, состоит из поверхностной и глубокой долей, которые лежат, соответственно, поверхностно и глубоко по отношению к подъязычной мышце. 71 Доли соединены между собой небольшой перемычкой из железистой ткани, обвивающей свободный задний край подъязычной мышцы. 71 Поверхностная часть является большей из двух и является частью, удаляемой во время моделирования шеи. 65 , 69Глубокая доля, поднижнечелюстной проток, а также подъязычный и язычный нервы лежат глубоко в подъязычной мышце. 71 Лицевая артерия имеет сложное отношение к подчелюстной железе. Первоначально он лежит глубоко к ней, но дальше вперед делает S-образный изгиб, сначала выгибаясь над железой, а затем загибаясь под нижним краем нижней челюсти, а затем пересекая перед жевательной мышцей. 71 На нижней границе нижней челюсти поднимается подподбородочная ветвь лицевой артерии и снабжает латеральную и нижнюю части железы. Кроме того, ответвление от лицевой или язычной артерии можно найти сзади в поверхностной доле в центральном положении. 72 , 73Маргинальный нижнечелюстной нерв проходит поверхностно к поднижнечелюстной фасции, а лицевые сосуды - глубоко к мышце платизмы. 68 , 73 Чтобы снизить риск нервно-сосудистого повреждения, резекция подчелюстной железы выполняется из интракапсулярного доступа. 65 , 69 , 73

Большой ушной нерв

Эта сенсорная ветвь шейного сплетения приводит к проблемной невроме при травме во время операции. 74 Возникающая в результате гипестезия обычно проходит, но неврому часто трудно лечить, особенно если поврежден основной ствол. 74 Он проходит глубоко в фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы и может располагаться на 6,5 см ниже наружного слухового прохода в середине живота этой мышцы (точка Мак-Кинни). 74Озтюрк и др. Описали опасную зону, где постоянно находится нерв. Эта зона определяется вертикальной линией, перпендикулярной горизонтальной плоскости Франкфурта, разделяющей дольку уха пополам, и другой рукой, идущей от средней доли кзади под углом 30 °. Рассечение в этой области должно быть намеренно поверхностным по отношению к мышечной фасции, чтобы избежать непреднамеренного повреждения большого ушного нерва ( рис. 17 ). 7

Рисунок 17.

Рассечение левого полушария, показывающее большой ушной нерв, идентифицированный в границах зеленого пунктирного треугольника, описанного Ozturk et al. 67 Обратите внимание, что поверхностно-мышечно-апоневротическая система (SMAS) продолжается с платизмой каудально и orbicularis oculi краниально. Границы скуловой дуги обозначены синим маркером. Возраст и пол трупа неизвестны.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Общий отбор

Пациенты должны быть обследованы на предмет серьезных заболеваний, а принимаемые ими лекарства должны быть тщательно проверены. 75 Кандидатам со значительными сопутствующими заболеваниями требуется медицинское освидетельствование. При правильном обследовании хронологический возраст может не быть значительным фактором риска серьезных осложнений. 75 Marten et al продемонстрировали, что пожилые пациенты (≥65 лет), перенесшие подтяжку лица, имели одинаковую частоту серьезных и незначительных осложнений по сравнению с более молодой группой (моложе 65 лет). Их результаты подтверждают основную клиническую практику при условии проведения адекватного предоперационного скрининга.

Наиболее важные предоперационные факторы риска, требующие скрининга, включают гипертензию, антикоагулянтные / антитромбоцитарные препараты, курение, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и дисморфическое расстройство организма. Послеоперационная гипертензия - хорошо известный этиологический фактор риска, приводящий к послеоперационной гематоме. 76 Это осложнение можно значительно уменьшить за счет агрессивного контроля артериального давления. 76-79 Beer et al. Снизили частоту гематом с 7% до 0% путем профилактического лечения пациентов перфалганом (1 мг), ондансетроном (4 мг) и клонидином (0,15 мг) от боли, тошноты / рвоты и гипертонии. соответственно. 78 Дополнительные внутривенные дозы вводились при послеоперационном систолическом артериальном давлении выше 130 мм рт. 78Ramanadham и соавт. Подробно описали периоперационный антигипертензивный протокол, основанный на трансдермальном пластыре клонидина 0,1 мг / день (0,2 мг / день для мужчин и пациентов с гипертонией). 80 В результате частота гематом составила 0,9%. Их целью было поддерживать систолическое артериальное давление ниже 140 мм рт. При необходимости дальнейшего послеоперационного лечения назначали также лабеталол или гидралазин. 80

Известно, что особое внимание следует избегать приема антиагрегантов и антикоагулянтов, чтобы свести к минимуму осложнения. 75 Было показано, что аспирин является фактором риска образования гематом у пациентов с подтяжкой лица, и его следует прекратить за 2 недели до операции. 76 , 81 Перед операцией следует в равной степени отказаться от приема витамина Е и нестероидных противовоспалительных препаратов. Пациенты, которым требуются антикоагулянты, такие как варфарин и клопидогрель, не являются кандидатами на хирургическое вмешательство.

Доказательства того, что курение увеличивает осложнения после подтяжки лица, хорошо известны. 82 В своем классическом исследовании Рис и соавторы продемонстрировали, что у активного курильщика в 12 раз выше риск шелушения кожи по сравнению с некурящим. 82 Поэтому особое внимание следует уделять оценке активного и бывшего курильщика. Предоперационный анализ мочи на котинин может быть использован для выявления активного курения. Во время операции можно использовать другие средства для уменьшения шелушения кожи после подтяжки лица, включая глубокую подтяжку лица или минимальное повреждение кожи. Глубокая подтяжка лица увеличивает кровоснабжение кожного лоскута и, таким образом, снижает риск шелушения кожи. Сведение к минимуму натяжения и длины ретроаурикулярного разреза - это другие технические приемы, которые могут положительно повлиять на ваши результаты в этой группе пациентов.

Период времени между отказом от курения и операцией по подтяжке лица для уменьшения осложнений неизвестен. В литературе по хирургической хирургии, не связанной с подтяжкой лица, предлагаются дополнительные средства уменьшения общих осложнений у активных курильщиков. Mills et al. Продемонстрировали, что каждая неделя предоперационного воздержания приводила к снижению относительного риска на 20% всех послеоперационных осложнений. 83 Испытания по прекращению курения не менее 4 недель показали большее снижение общих, легочных и ранозаживляющих осложнений по сравнению с более короткими исследованиями (<4 недель). 83 Chang et al. Также обнаружили, что осложнения были значительно уменьшены, когда пациенты с реконструкцией груди с использованием свободного лоскута бросали курить за 4 недели до операции. 84

Литература предполагает, что ТГВ у лиц, перенесших подтяжку лица, редко. Исследование Reinisch et al., В котором приняли участие 273 эстетических хирурга, представивших 937 случаев общей подтяжки лица, показало, что частота ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляет 0,35% и 0,14% соответственно. 85 Использование чулок с периодической компрессией снижало частоту ТГВ и ТЭЛА, тогда как общая анестезия увеличивала ее. Хотя процент ответов в этом исследовании составил 80%, одним из недостатков этого экспериментального плана является занижение данных. 85 Интересно, что более недавнее исследование 630 пациентов с подтяжкой лица продемонстрировало сопоставимую частоту ТГВ (0,3%) и ТЭЛА (0%). 81 год

Подгруппа пациентов с высоким уровнем неудовлетворенности - это люди с дисморфическим расстройством тела. Заболеваемость этим заболеванием может быть очень разной, в зависимости от цитируемого автора. 86-88 Де Брито и др. В своей оценке дисморфического расстройства тела среди пациентов с абдоминопластикой, ринопластикой и подтяжкой лица обнаружили самый высокий процент тяжелых случаев у кандидатов на подтяжку лица. 86 Однако другие исследователи обнаружили самый высокий уровень дисморфофобии у пациентов, перенесших ринопластику. 87 , 88

Цервикофациальный анализ

Описан широкий спектр техник подтяжки лица, включая рассечение суб-SMAS, складки SMAS и иссечение. 9 , 11 , 13 , 15-19 , 89 , 90 Хотя отдельные хирурги часто предпочитают ту или иную технику, консенсуса в отношении наилучшего подхода так и не было достигнуто. 91 Общим для всех этих процедур является то, что они вертикально укорачивают SMAS на лице. Тем не менее, как предполагает Стузин, возможно, наиболее важным для конечного результата является предоперационный анализ и точное определение эстетических целей перед операцией. 92

Очень важно следовать последовательному подходу к анализу лица. Один простой метод цефалометрического анализа мягких тканей делит лицо на 3 равные трети по трихиону, назиону, субназалу и ментону ( рис. 18А ). 93 Поперечно лицо может быть сегментировано на 5 равных частей; ширина каждого равна ширине одного глаза. 93 Указание пациенту областей асимметрии перед операцией позволяет избежать возможных послеоперационных недоразумений.

Рисунок 18.

(A) Вид спереди лица этой 31-летней женщины. Лицо можно разделить на 3 равные трети по трихиону, глабели и субназале. Расстояние от медиального угла глазной щели до верхней части брови примерно равно расстоянию от основания крыльев до ротовой комиссуры. Расстояние от основания крыла до ротовой комиссуры составляет примерно половину расстояния от ротовой комиссуры до ментона мягких тканей. (B) Профиль лица и шеи той же 31-летней женщины. Лицо можно разделить на 3 равные трети. В нижней трети соотношение верхней и нижней губ должно быть 1: 2. Чтобы оценить сагиттальное соотношение верхней и нижней челюсти, касательная от погониона (ментона мягких тканей) к кончику носа должна примерно касаться губ.

В верхней трети идеальная линия роста волос на лбу составляет примерно 6 см от брови у зрачка у женщин и от 6 до 7 см у мужчин. Женщинам с фронтальной рецессией (≥7 см) могут быть полезны процедуры по снижению линии роста волос.

Если расстояние между латеральным уголком глаза и височной линией роста волос превышает 5 см, традиционное расширение преаурикулярного разреза на височную часть кожи головы может усугубить существующую временную рецессию, особенно если ожидается значительный сдвиг кожи. 17 , 94 В этих случаях разрез лучше размещать на 2–3 мм по линии роста волос параллельно волосяным фолликулам. 94

Старение связано с рецессией лобной и височной линии роста волос, птозом надбровных дуг, компенсаторными морщинами на лбу, межбровными линиями и морщинами хмурого взгляда, а также периорбитальными височными линиями смеха (гусиные лапки).

В средней трети опускание щеки, утончение глазничной перегородки и объемное сдувание связаны с появлением слезной впадины, пальпебромалярной борозды и скуловых бугорков. 95 , 96 Кроме того, носогубная складка становится более выраженной, а складка усиливается из-за дефляции мягких тканей скулы. 9 Является ли это гравитационным спуском или потерей объема мягких тканей, остается спорным. Ламброс убедительно утверждает, что эти изменения средней зоны лица представляют собой только атрофию мягких тканей. 97 Хотя веки являются важнейшими элементами омоложения лица, 98 их подробная клиническая оценка и сложные варианты лечения выходят за рамки данной статьи.

В нижней трети важно оценить мягкие ткани и пропорции скелета. 99 Примерно на виде в профиль погонион из мягких тканей должен падать по касательной от верхней губы к нижней (линия Риделя) ( рис. 18B ). 99 Признание вертикальных и сагиттальных недостатков нижней части лица имеет решающее значение, учитывая тот факт, что имплантаты подбородка и горизонтальная гениопластика - это простые приемы, которые могут значительно улучшить четкость челюсти и улучшить контур шеи у пациентов с сагиттальной и / или вертикальной микрогенией. 93 , 99 Соотношение верхней и нижней губ должно составлять 1: 2, резцы должны быть видны в покое от 2 до 3 мм, а во время улыбки - до полной коронки резцов. 93 , 99Угол рта примерно соответствует медиальному лимбу роговицы. 93 С возрастом наблюдается тенденция к удлинению верхней губы. С этим можно просто справиться с помощью дополнительных техник центральной подназальной и / или периферической подтяжки губ. 99 Следует отметить периоральные морщинки, морщинки марионеток и подбородок и обсудить варианты их лечения. 99 Бигониальное расстояние примерно на 30% меньше, чем бизигоматическое, а гониальный угол должен совпадать с латеральным уголком глаза. 93 Поперечные дефекты можно устранить с помощью имплантатов с угольным углом. При доброкачественной гипертрофии жевательных мышц увеличивается расстояние между бигониальными мышцами. 93

Для стареющей шеи характерны дряблость кожи и платизмальная ткань в дополнение к выступающему подпаданию подбородочного и подчелюстного жира. 99 Клинически это проявляется в виде вертикальных полос, избыточности кожи и потери шейно-подбородочного угла. 21-25 , 99 Платизмальные полосы чаще встречаются на тонкой шее. Склонение щеки и щеки затрудняет четкое определение челюсти и приводит к квадратной или маскулинизированной нижней части лица. 23 , 99 Выступающие подчелюстные железы можно обнажить путем подтяжки кожи и удаления жира во время предыдущей операции по подтяжке лица. Таким образом, особенно у худых лиц и вторичных случаев, эти железы могут выглядеть опущенными и искажать контур шеи. 21 , 22Хотя складки над железой могут привести к улучшению силуэта, долгосрочные рецидивы вызывают беспокойство. Наилучшие результаты дает резекция поднижнечелюстной железы. 22 Следует отметить количество подкожно-поднижнечелюстного жира. 99 Наконец, субпластизмальный жир и наполнение переднего желудка, возможно, лучше всего оценивать во время операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Для любой данной процедуры решающее значение имеет четкое понимание соответствующей анатомии. Однако в хирургии подтяжки лица, учитывая чисто избирательный характер и близость к миметическим нервам, знакомство со сложными трехмерными структурами тканей становится абсолютно необходимым.

Хотя анатомия лица и шеи в целом понятна, детали SMAS 2, удерживающие связки, 5 , 6, различие между связками, перегородками и зонами спайки, 45 и взаимосвязь всех этих структур с соответствующими нервами были относительно недавно описаны 7 , 40-42 , 44-46 , 56 , 100и редко адекватно разъясняются в традиционных текстах. В результате хирургическая анатомия с точки зрения шейно-лицевого омоложения и, следовательно, сама процедура подтяжки лица остаются сложными для понимания и освоения. По сути, недавний опрос, проведенный нашей группой, четко задокументировал этот вывод среди жителей США, живущих в пластической хирургии. 101

Помимо присущей вариабельности анатомии 7, которая сама по себе может сбивать с толку, литература изобилует несоответствиями в номенклатуре. То есть одним и тем же структурам часто присваиваются альтернативные названия и они по-разному описываются разными авторами. Височная область служит лучшим примером. 57 Глубоко до височно-теменной фасции дополнительный слой, покрывающий лобные ветви лицевого нерва, согласно Trussler et al. 44 , называется околоушно-височной фасцией, тогда как Psillakis et al. 102 описывает его как безымянную фасцию. Сама височно-теменная фасция также известна как поверхностная височная фасция 57, а ORL обычно называют глазнично-малярной связкой. 46, 50 Ранее Alghoul и др. 7 подчеркивали явную изменчивость морфологии удерживающих связок щеки и выясняли их сложную связь со скуловыми ветвями лицевого нерва. Эти несоответствия в описательной анатомии и номенклатуре затрудняют овладение этой областью.

Недостаточно просто различить двумерный ход лобной ветви лицевого нерва, как это элегантно описано Питанги и Рамосом. 54 Скорее, всестороннее знание трехмерных пространственных отношений по отношению к различным слоям височной области 41 , 44 периорбитальной области и лица остается незаменимым для точного и безопасного лицевого и эндоскопического лифтинга бровей.

В этой статье мы сделали большой упор на ясность анатомических описаний и использовали соответствующие рисунки, чтобы помочь тем, кто только начинает понимать соответствующую анатомию.

Другой важный параметр, который необходимо выделить, - это эстетический анализ цефалометрии мягких тканей. 92 , 99 В связи с этим необходимы некоторые базовые знания о цефалометрических пропорциях и черепно-лицевых принципах. Таким образом, понимание взаимодействия между элементами скелета и мягких тканей позволяет хирургу понимать ограничения методов подтяжки лица и предлагать необходимые вспомогательные процедуры (например, подтяжка бровей, подтяжка бровей, блефаропластика, гениопластика, увеличение подбородка) для достижения максимального эстетического результата. 92 , 99

Хотя общая стигма старения (например, морщинки, слезы, щеки и т. Д.) Встречается у многих пациентов, степень поражения отдельных лиц различна. Таким образом, на основе анализа лица уникальные характеристики каждого лица помогут хирургу выбрать наиболее подходящие стратегии лечения. Независимо от того, является ли коррекция средней зоны лица, нижней части лица или шеи наиболее важной и будет ли MACS-лифтинг, SMASэктомия, SMAS-пластика или расширенная SMAS лучше для данного пациента, во многом зависит от опыта и знаний хирурга. В литературе представлен широкий спектр хирургических процедур, описанных для улучшения шейно-лицевого старения. 1 , 8 , 9 , 11 , 13 , 15-18 , 20-24 ,27 , 32 , 51 , 52 , 73 , 89-91 , 103-121 Многие из соответствующих статей далее сообщают об «отличных» результатах для пациентов. Исчерпывающее описание этих процедур выходит за рамки данной статьи и требует независимого обсуждения. Тем не менее, в целом, большинство этих операций являются либо (1) менее сложными методами с отсутствием или ограниченным обращением с тканями суб-SMAS, либо (2) более технически сложными процедурами, требующими глубокого околоневрального вскрытия. Боковая SMASэктомия 18 , 94 , 122 и подъемник MASC 19 , 120 , 123представляют собой примеры первых, тогда как расширенная SMAS 17 , 112 , 121 и комбинированная ритидэктомия 9 , 110 , 124 представляют собой прототипы последних. Трудно обсуждать выбор одного подхода перед другим без предварительного описания каждого из них. Тем не менее, на основании клинического анализа, эти процедуры, связанные с техникой коротких рубцов (латеральная SMASэктомия и MACS-лифтинг), как было предложено хирургами, которые изначально разработали эти процедуры, в первую очередь показаны пациентам с ограниченной дряблостью кожи и мягких тканей нижней части лица. и шея. 91 , 121 , 125Пациентам с более выраженными признаками старения в нижней части лица и шеи потребуются дополнительные процедуры для улучшения хирургического результата. 125 Напротив, эти методы требуют меньше времени на операцию и связаны с более быстрым восстановлением. 120 Это дает хирургам больше времени для одновременного рассмотрения дополнительных элементов старения лица. Таким образом, дополнительный липофилинг, блефаропластика и коррекция лба / подтяжка бровей могут выполняться одновременно, что позволяет проводить более комплексное лечение. 120Важно понимать, что большинство традиционных техник подтяжки лица оказывают наиболее выраженное влияние на нижнюю часть лица и шею без коррекции или ограниченной коррекции бровей, глаз и средней зоны лица. Составная ритидэктомия в этом отношении является исключением, поскольку подтяжка бровей, а также верхняя и нижняя блефаропластика являются неотъемлемыми обязательными элементами процедуры. 126

Влияние различных техник на среднюю зону лица, уроки, извлеченные из выполнения различных процедур подтяжки лица на однояйцевых близнецах, и другие сравнительные исследования, в которых пытались определить превосходство одной операции над другими, заслуживают отдельного обсуждения. Они будут подробно обсуждены во второй части, описывающей оперативные методы.

ВЫВОДЫ

Учитывая относительную новизну многих анатомических описаний, противоречивую терминологию и присущую вариабельность морфологии тканей, подтяжка лица остается сложной темой для многих молодых пластических хирургов. Это дополнительно осложняется множеством описанных хирургических техник, которые часто сообщают об «успешном» исходе. Только четкое знание основ анатомии и глубокое понимание принципов старения лица приведет к правильному пониманию различных техник подтяжки лица. С этой целью эта работа выделяет соответствующую хирургическую анатомию и акцентирует внимание на параметрах, которые позволяют провести точный клинический анализ.