АННОТАЦИЯ
У пациентов с толстой кожей наблюдаются процессы старения в основном в виде дряблости, тогда как у пациентов с тонкой кожей появляются морщины или наступает потеря объема лица. Азиатская кожа обычно толще, чем у жителей Запада; и, таким образом, дряблость кожи из-за старения, а не появление морщин, является основной проблемой, которую необходимо решать у народов востока. Азиатская кожа также относительно велика по площади и утолщена, это означает, что вес поднимаемой ткани значительно тяжелее. Эти факторы объясняют трудности при выполнении подтяжки лица у азиатов. Подтяжку лица можно разделить на подтяжку лба, подтяжку средней части лица и подтяжку нижней части лица. Их можно проводить индивидуально или в сочетании с 2-3 процедурами.
Ключевые слова: ритидопластика, цервикопластика, лицо, лоб, шея.
ВВЕДЕНИЕ
С развитием науки и медицины продолжительность жизни человека значительно увеличилась, а потребности в хирургии в борьбе со старением выросли. В отличие от общей эстетической пластической хирургии, направленной на устранение неэстетичных врожденных качеств, антивозрастная хирургия фокусируется на восстановлении молодой внешности пациента, исчезнувшей с возрастом. Некоторые из проблем, которые появляются на стареющем лице, — это морщины, пятна, пигментация, потеря объема и обвисание тканей. Если смотреть с близкого расстояния, морщины являются основным проявлением старения, а издалека главные следствия старения – потеря объема и обвисание тканей.
У пациентов с толстой кожей в основном наблюдаются процессы старения в виде дряблости, тогда как у пациентов с тонкой кожей появляются морщины или наблюдается потеря объема. Азиатская кожа обычно толще, чем у жителей Запада; и, таким образом, дряблость кожи из-за старения, а не появление морщин, является основной проблемой, которую необходимо решать у азиатов. Азиатская кожа также относительно велика по площади и утолщена, что означает, что вес поднимаемой ткани значительно выше. Эти факторы объясняют трудности при выполнении подтяжки лица у азиатов.
У большинства людей морщины начинают формироваться в возрасте 20 лет в местах с самой тонкой кожей, таких как периорбитальная область, и по мере взросления наблюдается потеря объема и опускание тканей. Морщины можно разделить на поверхностные, миметические морщины и складки, а механизм их образования следующий.
Поверхностные морщины возникают в результате патологических изменений, вызванных старением, которое связано преимущественно с атрофией всех компонентов кожи. Количество меланоцитов и клеток Лангерганса в эпителии уменьшается с возрастом. В дерме коллаген типа I и коллаген типа III существует в соотношении 6:1, но по мере старения синтез коллагена типа I снижается, а относительное количество коллагена типа III увеличивается, что способствует большему провисанию кожи. Коллаген составляет от 70% до 80% сухого веса дермы, и по мере его уменьшения толщина дермы уменьшается на 6% каждые 10 лет. По мере взросления кожа и подкожно-жировая клетчатка истончаются, а из-за регулярного воздействия ультрафиолета коллагеновые и эластические волокна в дерме уменьшаются и теряют эластичность, создавая поверхностные морщины.
Мимические морщины появляются в результате повторяющихся сокращений 17 пар мимических мышц лица в течение длительного периода времени. Межбровные морщины, морщины на лбу и гусиные лапки образуются в результате повторяющегося действия мышцы, сморщивающей бровь, лобной мышцы и круговой мышцы глаза соответственно.
Складки образуются из-за анатомических изменений вследствие старения отдельных компонентов ткани. По мере взросления шесть слоев тканей опускаются и провисают вниз. Во время этого процесса мягкие ткани перемещаются на разную величину между каждым слоем, и наибольшее движение происходит между поверхностной и глубокой фасциями. Однако на лице есть различные связки, которые удерживают вместе поверхностную и глубокую фасции, и, поскольку эти связки более жесткие и крепкие, они не провисают так сильно, как другие ткани. В тех областях, где эти связки удерживают кожу, глубокие ткани не провисают, в то время как в других местах без этих связок кожа и жировые ткани провисают больше под действием силы тяжести. Кроме того, эти провисающие ткани захватываются в местах, где удерживающая связка держится на коже, создавая неровности или глубокие складки.
Для лечения поверхностных морщин эффективны дермабразия, химический пилинг или лазерная шлифовка; при мимических морщинах эффективен ботокс, лечение филлерами или трансплантация собственного жира; а для складок наиболее эффективна подтяжка лица.
Потеря объема из-за старения происходит во всех тканях, включая костные, мышечные, жировые и кожные. Различные изменения происходят во всех частях тела с угасанием половых признаков из-за снижения уровня гормонов роста и женских / мужских половых гормонов. Гормон роста способствует росту костей и мышц у подростков, а также помогает поддерживать мышечную массу и распределять жир по телу у взрослых. Как только гормон роста, секретируемый гипофизом, уменьшает мышечную массу и способствует снижению скорости метаболизма, жир начинает распределяться неравномерно с увеличением количества висцерального жира. На лице потеря объема из-за уменьшения жировой ткани является наиболее заметным явлением, поэтому рекомендуется трансплантация жира. Потеря объема из-за уменьшения мышечной массы может быть исправлена упражнениями на 17 пар мимических мышц. Как и мышцы конечностей, мимические мышцы лица также увеличиваются в отношении силы и объема благодаря упражнениям.
Обвисание в основном вызвано силой тяжести, и подтяжка лица – наиболее эффективный метод, чтобы поднять эти ткани вверх. Холландер впервые представил подтяжку лица с иссечением тканей по линии волос, и с тех пор эта процедура была продвинута многими хирургами. Однако большинство методов были ограничены манипуляциями с кожей и подкожным слоем, пока Скуг не представил подтяжку поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) в 1973 году, а Митц и Пейрони описали анатомию слоя SMAS в литературе в 1976 год. С тех пор подъемник SMAS совершил поразительный прогресс. Псиллакис и др. [11] представили поднадкостничную подтяжку лица в 1988 г., а Хамра представил «глубокую подтяжку лица» в 1990 г., которая была заменена «композитной подтяжкой лица» в 1992 г., а затем Стузин и др. и Мендельсон представили расширенную технику SMAS с рассечением тканей за пределами удержания связок для эффективного подъема носогубной складки.
В последнее время появилось множество новых методов омоложения состарившегося лица, например, техники с использованием различных нитей. Однако у этих неинвазивных и минимально инвазивных методов есть свои конкретные показания, а также плюсы и минусы. Эти процедуры могут быть легко выполнены, поскольку они относительно просты и имеют более короткие периоды восстановления, но они также обладают более короткими периодами эффективности. Обычная подтяжка лица может иметь больше процедурных рисков и осложнений, но может привести к предсказуемым результатам с долгосрочными эффектами, поэтому эти процедуры могут быть идеальными для пациентов, которые могут позволить себе период восстановления в 1-2 недели.
Подтяжку лица можно разделить на подтяжку лба, подтяжку средней зоны лица и подтяжку шеи. Эти процедуры могут выполняться по отдельности или в сочетании друг с другом.
АНАТОМИЯ
Лоб
Мышцы
Ключ к успешной подтяжке лба заключается в уравновешивании сил поднимающей брови мышцы (лобная мышца) и депрессорных мышц (мышца, опускающая бровь, мышца, сморщивающая бровь, мышца гордецов и круговая мышца глаза).
Двигательный нерв (височная ветвь лицевого нерва)
Височная ветвь делится на 2-5 более мелких ветвей. Передняя ветвь проходит через околоушную фасцию чуть ниже скуловой дуги и выходит из околоушной железы, проходит ниже SMAS и проходит через скуловую дугу в верхнем направлении. Пройдя через скуловую дугу, она проходит ниже поверхностной височной фасции и проходит через глубокую поверхность лобной, круговой мышцы глаза и мышцы, сморщивающей бровь, чтобы иннервировать мышцы. Задняя ветвь выходит из околоушной железы от задней границы и проходит по скуловой дуге в височную область, иннервируя переднюю ушную мышцу и височно-теменную мышцу. Топографически височная ветвь проходит по линии, соединяющей две точки: точка на 0,5 см ниже козелка и точка на 1,5 см выше бокового конца брови.
Сенсорные нервы
Надглазничный и надблоковый нервы являются ветвями первого отдела тройничного нерва. Оба эти нерва подвержены травмам, так как выходят из костных отверстий, где они более плотно прилегают и труднее перемещаются или растягиваются. Пройдя верхний край глазницы, глубокая ветвь надглазничного нерва проходит латеральнее и выше между сухожильным шлемом и надкостницей. Во лбу она проходит на 1 см кнутри от верхней височной линии параллельно ей и разделяется на множество ветвей около коронарного шва, проникая через сухожильный шлем, обеспечивая чувствительность в лобно-теменной области. Поверхностная ветвь, пройдя верхний край глазницы, сразу же разветвляется и проникает в лобную мышцу, обеспечивая чувствительность лба. Надблоковый нерв проходит через мышцу, сморщивающую бровь.
Удерживающие связки
Удерживающие связки можно разделить на собственно связки, перегородки и спайки. Перегородки — это фиброзные стенки, которые соединяют надкостницу или глубокую фасцию с поверхностной фасцией. Ткани, прикрепленные к перегородке, могут двигаться только перпендикулярно перегородке, а не параллельно. Большинство перегородок расположено в височной и периорбитальной областях, таких как нижняя височная перегородка, верхняя височная перегородка и периорбитальная перегородка. Спайки — это фиброзные или фиброзно-жировые ткани, которые соединяют надкостницу или глубокую фасцию с поверхностной фасцией. В основном это двухмерные структуры, и прикрепленные ткани имеют определенные ограничения в отношении движения в любом направлении. Перегородки и спайки не достигают кожи и оканчиваются слоем SMAS; поэтому ткани, расположенные на поверхности SMAS, могут значительно двигаться. Спайки височных и супраорбитальных связок являются примерами спаек, расположенных в височной и периорбитальной областях.
Лицо
Лицо состоит из шести слоев: кожа; подкожный жир; SMAS (поверхностная фасция); мимические мышцы; околоушно-сосцевидная фасция (глубокая фасция); лицевые нервы, артерии и вены, околоушный проток и щечный жир. Для людей в возрасте 20 лет типичная длина от заднего края ушной раковины (анатомического завитка) до кончика носа и от мочки уха до подбородка составляет 12 см и 13 см соответственно. Для людей 30 и 40 лет эта длина изменяется до 13 см и 14,5 см соответственно, а в 50 и 60 лет - 14 см и 16 см соответственно. С возрастом длина кожи увеличивается на 1–1,5 см за десятилетие, это означает, что, удалив 1–1,5 см кожи, эти пациенты могут вернуться к своему состоянию на 10 лет назад. Подкожный жир широко распространен под кожей, и потеря подкожного жира составляет наибольшую потерю ткани с возрастом. По сравнению с увеличением площади поверхности вышележащей кожи, подкожный жир сжимается, что приводит к появлению эффекта подобно спущенному воздушному шару.
Поверхностная мышечно-апоневротическая система
SMAS вверху соединяется с поверхностной височной фасцией, которая соединяется с сухожильным шлемом. В нижней части лица и на шее SMAS соединяется с подкожной мышцей шеи. SMAS берет начало от козелка и достигает носогубной складки. В околоушной области нет жира между глубокой фасцией (околоушной капсулой) и слоем SMAS; следовательно, SMAS непосредственно прикрепляется к околоушной капсуле, что имеет клиническое значение.
На медиальной стороне SMAS разделяется на поверхностные и глубокие фасциальные листки, которые охватывают большую и малую скуловые мышцы, и переходит в более глубокие слои медиально, чтобы слиться с круговой мышцей рта в носогубной складке. Чтобы передать максимальную силу натяжения SMAS в носогубную складку, рассечение под слоем SMAS должно выполняться до большой скуловой мышцы, а после прохождения мышцы слой рассечения должен быть поверхностным по отношению к SMAS.
Мышцы
Мышцы мимики делятся на две группы: поверхностную и глубокую. Большинство мимических мышц относятся к поверхностной группе и лежат поверхностно по отношению к плоскости лицевого нерва. Мышцы, которые принадлежат к группе глубоких, — это подбородочная, щечная и мышца, поднимающая угол рта, которые лежат глубоко в плоскости лицевого нерва. Все мышцы, встречающиеся при фейслифтинге, включая подкожную мышцу шеи, круговую мышцу глаза, большую и малую скуловую, и мышца смеха, относятся к поверхностной группе [24].
Двигательные нервы (лицевые нервы)
Большинство нервов лица проходит ниже глубокой фасции. В преаурикулярной области они проходят ниже поверхностной доли околоушной железы, жевательной фасции, глубокой фасции в области щечной жировой подушечки и посередине чуть ниже SMAS, чтобы пройти через глубокую поверхность миметических мышц лица и войти в мышцы. Лицевой нерв делится на пять ветвей: височную, скуловую, щечную, краевую ветвь нижней челюсти и шейную.
Скуловая ветвь после выхода из околоушной железы разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь проходит ниже верхней 1/3 части большой скуловой мышцы, а нижняя ветвь проходит ниже нижней трети большой скуловой мышцы, разделяясь на более мелкие ветви, иннервирующие круговую мышцу глаза, мышцу, поднимающую угол рта, щечную, мышцу, поднимающую верхнюю губу и большие скуловые мышцы. Поскольку скуловой нерв проходит поверхностно непосредственно перед входом в большую скуловую мышцу, необходимо проявлять особую осторожность, чтобы не повредить нерв. Верхняя ветвь скуловой ветви обычно разделяется на глубокие (95%) и на поверхностные ветви только в 5% случаев. Скуловая и щечная ветвь сообщаются в 70–90% случаев, и обе разделяются на верхнюю и нижнюю ветви. Скуловая и щечная ветви выходят через переднюю границу околоушной железы и проходят ниже жевательной фасции, а затем выходят из жевательной мышцы и проходят под SMAS.
Щечная ветвь выходит из околоушной железы и проходит под жевательной фасцией. В области щечной жировой подушечки она проходит между поверхностью щечного жира и SMAS, и проходит более кпереди, чуть ниже SMAS. Глубокая фасция, покрывающая щечную жировую подушку, является самой тонкой в этой области и плотно прилегает к SMAS. Верхняя ветвь сообщается со скуловой ветвью и иннервирует щечную мышцу, а нижняя ветвь сообщается с краевой ветвью нижней челюсти и входит в мышцу, опускающую угол рта.
Сенсорные нервы
Подглазничный нерв — это ветвь второго отдела тройничного нерва. Повреждение этого нерва приводит к онемению боковой части носа, щеки, верхней губы и нижнего века. Подбородочный нерв — это сенсорная ветвь третьего отдела тройничного нерва. Повреждение этого нерва приводит к онемению одной половины слизистой оболочки и кожной поверхности нижней губы и подбородка.
Удерживающая связка
Удерживающие связки делятся на два типа в зависимости от происхождения. Одним из типов является кожно-костная связка, которая берет начало от надкостницы и вставляется в дерму и включает скуловую и нижнечелюстную связки. Другая - кожно-фасциальная связка, которая соединяет SMAS с глубокой фасцией в определенных областях лица и включает околоушную и жевательную связки. Скуловые связки расположены вдоль нижней части скуловой дуги, при этом главная скуловая связка берет начало от точки перехода между скуловой дугой и телом скуловой кости, на 4-5 см впереди козелка.
Прободная артерия
Поперечная прободная артерия лица, которая часто вызывает кровотечение при подтяжке лица, расположена на 31 мм латеральнее и на 37 мм ниже латерального угла глазной щели. Субментальная прободная артерия располагается посередине между подбородком и гонионом.
Шея
Мягкие ткани шеи расположены в несколько слоев, образуя концентрические круги, как у лука, похожие на лицо (рис. 1). Два основных фасциальных слоя, поверхностная шейная фасция и глубокая шейная фасция, расположены концентрическими кругами. Под кожей присутствует подкожно-жировая клетчатка, а под ней - поверхностная шейная фасция. Поверхностная шейная фасция покрывает подкожную мышцу шеи, которая связана с SMAS, поверхностной височной фасцией и сухожильным шлемом. Под поверхностной шейной фасцией находится подплатизмальный жир, а под жиром - глубокая шейная фасция. Глубокая шейная фасция образуется из покрывающей шейной фасции, предтрахеальной фасции и предпозвоночной фасции. Поверхностная шейная фасция соединяется с околоушно-сосцевидной фасцией, которая разделяется на два слоя, один глубокий и один поверхностный по отношению к грудино-ключично-сосцевидной (SCM) мышце, чтобы покрыть мышцу. Эти слои соединяются в один слой после прохождения мышцы.
Рис. 1. Слои шеи
F – лобная мышца; Te – височная мышца; Z - скуловая дуга; П - околоушная железа; Тr – трапециевидная мышца; V – сосуд; N – нерв; М - подъязычная мышца; D – передняя двубрюшная мышца; SKM - грудино-ключично-сосцевидная мышца; SMAS – поверхностная мышечно-апоневротическая система.
Мышцы
Платизму можно разделить на три части. Выступающая задняя pars modiolaris platysma лежит сзади латерально от мышцы, опускающей угол рта. Уголок рта тянется наружу и вниз. Промежуточный pars labialis platysma проходит глубоко в мышцу, опускающую угол рта. Она действует как трактор с прямой вертикально опускающейся нижней губой. Передняя pars mandibularis platysma прикрепляется к центру нижней челюсти и перекрещивается с подбородком, переходя в нижнюю губу.
Субплатизмальный жир расположен ниже поверхностной шейной фасции и гомологичен суб-SMAS-жиру, суборбикулярному жиру, ретро-орбикулярному жиру глазного яблока и субгалеальному жиру во лбу. Он расположен по средней линии между медиальными границами платизмы и простирается ниже; поэтому его иногда называют межплатизмальным жиром или средним субплатизмальным жиром. В большинстве случаев он распространяется до медиальной границе поднижнечелюстной железы, но в некоторых случаях может распространяться ниже латеральной границы платизмы до надгрудинной вырезки.
Передняя двубрюшная мышца берет свое начало от двубрюшной ямки нижней челюсти и прикрепляется связкой к телу и большому рогу подъязычной кости, где она прикрепляется к задней двубрюшной мышце. После удаления подплатизмального жира переднюю двубрюшную мышцу можно увидеть ниже шейной фасции, но иногда она не покрыта фасцией. Основные функции включают подъем подъязычной кости и глотание пищи.
Двигательные нервы
Краевая нижнечелюстная ветвь выходит из околоушной железы на 1 см ниже границы нижней челюсти и проходит ниже подкожной мышцы шеи. Кзади от лицевой вены она проходит выше границы нижней челюсти в 80% случаев, а на 1-4 см ниже границы нижней челюсти в 20% случаев. Кпереди от лицевой вены все мелкие ветви проходят выше границы нижней челюсти и выходят из шейной фасции на 2 см кзади от губной спайки, чтобы иннервировать платизму, мышцу, опускающую угол рта и мышцу, опускающую нижнюю губу, с глубокой поверхности, и подбородочную мышцу мышца с поверхностной. Мендельсон и др. сообщили, что, поскольку область, расположенная ниже пространства перед жевательной мышцей, не содержит основных лицевых нервов и очень подвижна, нет необходимости расширять разрез SMAS ниже нижней челюсти. Кроме того, если разрез расположен между областью от 30 мм перед ухом до 15 мм выше границы нижней челюсти, краевая ветвь нижней челюсти безопасна. В 15% случаев краевая ветвь нижней челюсти сообщается с более мелкими ветвями шейной ветви.
Шейная ветвь идет к шее кзади от угла нижней челюсти и входит в мышцу платизмы с глубокой поверхности на 0,5–2,0 см ниже края нижней челюсти и на 2–3 см кпереди от задней границы мышцы.
Сенсорный нерв (большой ушной нерв)
При повороте головы пациента на 45 °, если мы нарисуем круг радиусом 3 см от середины мышцы SCM, на 6,5 см ниже костного наружного слухового прохода, большая ушная артерия выходит из задней границы мышцы SCM на точке, которая встречается с кругом, на 9 см ниже наружного слухового прохода. Затем он идет прямо к нижней челюсти под углом 0,5 см кзади от наружной яремной вены.
Удерживающие связки
Удерживающие связки и филаментные структуры шеи не так сильны или заметны, как лицо, потому что кость менее развита, а диапазон движений в горизонтальном направлении велик. Три связки, которые прикрепляют подкожную мышцу шеи к более глубоким тканям, - это подъязычная связка, парамедианная связка, удерживающая платизму, и поднижнечелюстная связка, удерживающая платизму.
Поднижнечелюстная железа
Поднижнечелюстная железа расположена в треугольнике, образованном нижней границей нижней челюсти, передней двубрюшной мышцей и шилоподъязычной мышцей. Железа покрыта глубокой фасцией и имеет С-образную форму, огибая заднюю границу подъязычной мышцы. Она состоит из большй поверхностной доли и меньшей глубокой доли. Проток Уортона составляет примерно 5 см и начинается от глубокой доли железы с подъязычного нерва. Он продолжается между подъязычной мышцей и подъязычно-язычной мышцей сверху и спереди, до латерального внутриротового отверстия и до уздечки языка. Выпячивание под нижней челюстью до операции может быть связано с выпячиванием или опусканием поднижнечелюстной железы, или, может быть, что железа заметна из-за эксцентричного расположения. Это легче увидеть у пожилых пациентов, но также часто наблюдается у пациентов в возрасте от 20 до 30 лет. Иногда до операции железа незаметна, но становится заметной после удаления жира и может стать причиной значительных жалоб пациента.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Подтяжка лба
Линия разреза и уровень рассечения
Предоперационная проекция выполняется в положении пациента сидя. Линия разреза подбирается индивидуально в зависимости от пациента, но, если длина лба превышает 6 см, подходит разрез по линии роста волос. При разработке разреза по линии роста волос линия разреза должна быть не прямой, а зигзагообразной или в виде неровных ломаных линий вдоль индивидуальной линии роста волос. Если длина лба менее 6 см, лучше сделать разрез на черепе. При выполнении разреза на коже черепа лучше разместить последний шрам на расстоянии не менее 6 см от линии роста волос, если это возможно (рис. 2). Рассечение может быть выполнено в подкожной, подсухожильной или поднадкостничной плоскости. При сильном сморщивании лба требуется подкожная диссекция, при средней степени - подгсухожильная диссекция, при легкой степени - поднадкостничная диссекция. Тяжелая форма птоза бровей требует поднадкостничной диссекции, средняя требует подсухожильной диссекции, а легкая - подкожной.
Рис. 2. Предоперационная проекция подтяжки лба
Линия разреза волосистой части головы должна располагаться на 6 см кзади.
Процедуры
Операция проводится под местной анестезией после внутривенной анестезии. После внутривенной анестезии 1,5 мг мидазолама, 25 мг кетамина и 60 мг пропофола, 2% лидокаин с адреналином 1:100 000 вводится вдоль линии запланированного разреза и в периорбитальную область. 100–150 мл тумесцентного раствора, который идентичен раствору, используемому для обычной липосакции, также вводится в область, в которой должен быть приподнят лоскут. Этот раствор включает 1000 мл физиологического раствора, 20 мл 2% лидокаина, 1 мл адреналина 1:1000 и 20 мл 8,4% бикарбоната натрия. Важно еще раз ввести местную анестезию, чтобы минимизировать кровотечение, и 2% лидокаин с адреналином 1:100 000 вводят поверхностно, чтобы сузить подкожное сплетение вдоль линии разреза. Наконец, во все слои кожи головы вводят разбавленную местную анестезию для сужения крупных сосудов. Во время операции пропофол непрерывно вводят внутривенно со скоростью 100-200 мг / час с помощью инфузионного насоса. Выполнение опухолевой ритидэктомии, как описано здесь, сводит к минимуму интраоперационное кровотечение, облегчает рассечение, уменьшает послеоперационный отек и синяки, а также обеспечивает послеоперационную анальгезию в течение длительного периода времени.
Делая разрез, лучше наклонить скальпель назад на 30 °, а не держать его параллельно волосяным фолликулам. Рассечение проводится только через надкостничный слой до орбитального края, уделяя особое внимание тому, чтобы не повредить глубокую ветвь надглазничного нерва. Когда рассечение достигает уровня брови, удерживающие связки в периорбитальной области должны быть отсоединены в достаточной степени, чтобы добиться подъема брови. Затем осторожно обнажают надглазничный сосудисто-нервный пучок, супратрохлеарный нерв, мышцу, сморщивающую бровь, мышцу, опускающую бровь, и корень носа, а мышца, сморщивающая бровь, и гордецов удаляются частично. В случае «гусиных лапок» разрез круговой мышцы глаза выполняется с помощью электрического ножа, а при сильном сморщивании лба лобная мышца надрезается или иссекается. Чтобы обеспечить лучшее прилипание приподнятого лоскута к ложу, ареолярная ткань и части лобной надкостницы удаляются, а излишек лоскута иссекается. При иссечении лишнего лоскута скальпель следует наклонять на 15 ° вперед, в отличие от направления предыдущего разреза, и параллельно стержню волоса, чтобы не повредить волосяные фолликулы и сосочки. Использование этого метода способствует послеоперационному росту волос после разреза, что помогает скрыть шрам. Надрезы кожи головы закрывают в один слой кожными скобами. При закрытии разреза по линии роста волос накладывают подкожные и кожные швы полидиоксаноном 5-0 и 3-0 и нейлоном 6-0 соответственно.
Подтяжка средней зоны лица
Линия разреза и область рассечения
Важно определить место разреза, так как пациенты легко его обнаруживают в послеоперационном периоде. В височной области разрез длиной 3 см должен располагаться горизонтально до самого высокого уровня дуги линии роста волос над завитком; таким образом, даже если бакенбарды смещены кзади, линия роста волос сохраняется. В преаурикулярной области делается маргинальный трагальный разрез, и очень важно, чтобы разрез не представлял собой единую изогнутую линию, а больше напоминал W-образную пластику. В постаурикулярной области разрез должен располагаться на 4-5 мм выше борозды, а затылочный разрез - как можно выше, под прямым углом к линии подбородка (рис. 3). Степень подкожного расслоения следует определять в зависимости от проблемы пациента. У пациентов с толстой кожей нет необходимости выполнять обширную подкожную диссекцию для устранения периоральных морщин, поскольку тянущие силы из области уха в достаточной степени передаются в область рта. Однако у пациентов с тонкой кожей необходимо дополнительное рассечение вокруг рта для передачи вектора силы. Напротив, для хирургически правильного обвисания у пациентов с толстой кожей необходимо обширное подкожное рассечение, но для пациентов с тонкой кожей нет необходимости выполнять обширное подкожное рассечение, чтобы эффективно подтянуть лицо. Чтобы тяговое усилие передавалось через слой SMAS, диссекция всегда должна проводиться за пределами удерживающих связок. Толстая кожа лица с обвисанием, как основная проблема, требует широкого подрыва кожи и подрыва SMAS, выходящего за пределы удерживающих связок. Другими словами, толстая кожа лица с морщинами в качестве основной проблемы требует подрыва узкой кожи и расширенной SMAS-диссекции. Тонкая кожа лица с обвисанием как основная проблема требует подрыва узкой кожи и расширенной SMAS-диссекции. Независимо от того, толстая кожа или тонкая, если основная проблема - потеря объема, требуется инъекция жира.
Рис. 3. Предоперационная проекция подтяжки лица
Височный разрез делается в пределах линии роста волос, перпендикулярно вектору вертикального подъема лица. Линия разреза вокруг уха проводится параллельно завитку, рисуя W-образный рисунок на краях козелка и в нижней части по краям мочки уха. Постаурикулярный разрез делается на 5 мм выше раковинного гребня и продолжается в затылочную область.
Процедуры
После проведения внутривенной анестезии 1,5 мг мидазолама, 25 мг кетамина и 60 мг пропофола интенсивно вводят 300-400 мл тумесцентного раствора и в первую очередь решают проблемы шеи. Если нет платизмальной повязки, но есть двойной подбородок из-за отложения жира, липосакция выполняется через крошечный разрез 0,3 см. Важно сохранить часть подкожного жира, потому что значительное количество липосакции может сделать пациента еще старше. Если есть платизмальная повязка, то над подбородочной складкой делается надрез под подбородком и приподнимается кожный лоскут. Затем платизмальные лоскуты поднимаются с двух сторон от медиального края платизмы. Избыточная мышца удаляется, подкожные мышцы шеи собираются медиально и закрываются нейлоновым швом 4-0, периодически простегивающимся на ложе. Шов идет от подбородка к верхнему краю щитовидного хряща или к основанию щитовидного хряща. Если шейный угол слишком тупой, выполняется корсетная платизмопластика, состоящая из субплатизмального удаления жира, удаления части передней двубрюшной мышцы и ушивания медиальных границ платизмы по средней линии в нижней части шеи. Если поднижнечелюстная железа значительно велика или опускается вниз, платизма в этой области подтягивается и подталкивается вверх, или часть поднижнечелюстной железы удаляется.
Разрез размещается на предварительно разработанной линии разреза лица под номером 15, а рассечение проводится снизу медиально от височной области до шеи и постаурикулярной области. После проведения достаточного рассечения кожи гемостаз достигается с помощью электрокоагулятора. В частности, необходимо коагулировать поперечную прободную артерию лица и субментальную прободную артерию. После достижения гемостаза излишки жира из носогубной складки, челюсти и области двойного подбородка удаляются соответствующим образом. Конструкция для подъема лоскута SMAS должна быть адаптирована индивидуально для каждого пациента в зависимости от степени опускания. Если пациент молодой и проблема заключается в опущении носогубной складки и щеки, проводится горизонтальная линия, параллельная скуловой дуге, на 2 см ниже скуловой дуги, которая смещается вверх на 45 ° параллельно носогубной складке, как показано, она идет медиально. Вертикальная линия проводится на 3 см кпереди от мочки уха по направлению вниз. Если пациент старше, эта вертикальная линия продолжается до нижней границы нижней челюсти, поворачивается на 90 ° кзади и расширяется. Если пациент еще старше и присутствует дряблость платизмы, разрез поворачивают на 90 ° в нижнем направлении и расширяют, чтобы завершить проекцию (рис. 4). После завершения 20-30 мл тумесцентного раствора вводят ниже слоя SMAS. Разрезы делаются по заранее разработанным линиям с использованием № 15, а рассечение SMAS-лоскута выполняется ножницами Метценбаума за скуловой связкой. Существуют анатомические вариации в этой области скуловой связки, и в 5% случаев скуловая ветвь лицевого нерва не проходит ниже глубокой фасции, а, скорее, проходит через нее и под слоем SMAS. Следовательно, в этой области иногда бывает трудно отделить лицевой нерв от скуловой или жевательной связки. Поэтому необходимо соблюдать осторожность при разрезании удерживающих связок в этой области. Когда удерживающая связка перерезана, лоскут SMAS становится более подвижным, и его легче сместить, если потянуть вверх. Когда при вытягивании SMAS лоскута наблюдается передача тянущего усилия в носогубной складке, дальнейшее рассечение не проводится (рис. 5).
Рис. 4. Проекция для расширенной диссекции SMAS
(A) Горизонтальная часть рассечения поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) начинается на 1 см каудальнее скуловой дуги. Затем надрез делают под углом вверх параллельно носогубной складке. Вертикальный разрез начинается на 3 см кпереди от мочки уха и идет вниз. (B) Если у пациента есть проблема с субментальной частью, вертикальная линия разреза должна доходить до точки на 2 см ниже границы нижней челюсти и продолжаться назад, делая поворот на 90 °. (C) Если у пациента слабость подкожной мышцы шеи, вертикальная линия разреза должна проходить снизу вдоль латеральной границы мышцы.
Рис. 5. Повышенный удлиненный клапан для подтяжки лица SMAS
(A) Горизонтальная часть рассечения поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) начинается на 1 см каудальнее скуловой дуги. Затем разрез делают под углом вверх, параллельно носогубной складке. (B) Поднятый SMAS-лоскут впереди скуловой и жевательной связок обеспечивает отличную подвижность ткани латеральнее рта и носогубной складки. (C) Поперечная прободная артерия лица (TA), субментальная прободная артерия (SA), удерживающая связка (RL) и лицевой нерв (FN).
Чтобы улучшить положение челюсти, необходимо разрезать скуловые и жевательные связки, а также нижнечелюстную связку. SMAS-лоскут шеи должен быть приподнят над задней частью околоушной железы, и диссекция должна выполняться в достаточной степени, чтобы вытягивание лоскута позволяло повторить юношеские контуры границы нижней челюсти и подподбородочной области. Если челюсть корректируется путем натяжения лоскута SMAS, то он складывается или иссекается, или создается транспозиционный лоскут, чтобы подтянуть лоскут к постаурикулярной области для фиксации.
Направление натяжения SMAS должно быть под углом 90 ° к носогубной складке для исправления глубоких носогубных складок и к заднему отделу головы для улучшения контуров челюсти. Необходимо создать транспозиционный лоскут и зафиксировать его на фасции сосцевидного отростка, чтобы улучшить вырез. Вытягивание кожного лоскута должно происходить в основном в заднем направлении, чтобы предотвратить изменение направления линии роста волос. После введения дренажа в затылочную область скальп закрывают кожными скобами, в подкожном слое используют нейлон 5-0 и полидиоксанон 5-0, а в коже - нейлон 6-0.
Подтяжка шеи
Линия разреза и область рассечения
Линия разреза и диапазон рассечения отмечаются в зависимости от конкретного пациента в сидячем положении. Если изменения старения незначительны и нет проблем в средней линии шеи или подподбородочной области, достаточно сделать периаурикулярный разрез. Если есть серьезные возрастные изменения, платизмальная повязка или притупление шейно-подбородочного угла, добавляется субментальный разрез.
Процедуры
После завершения наметок пациента кладут на операционный стол в положение на спине. После инъекции внутривенных анестетиков (1,5 мг мидазолама, 25 мг кетамина и 60 мг пропофола) следует инъекция тумесцентного раствора в область, в которой должен быть приподнят кожный лоскут. Субментальный разрез 2,5–3,5 см делают на складке под подбородком, на 5 мм выше или ниже складки. Если в субментальной области имеется избыток жира, который выпячивается, вызывая притупление шейного угла, выполняется липосакция или липэктомия подкожно-жировой клетчатки. При подъеме кожного лоскута через субментальный разрез под кожу следует прикрепить подкожно-жировую подушечку толщиной от 2 до 3 мм. Лоскут поднимается латерально, насколько это возможно, возможно, за пределы грудино-ключично- сосцевидной мышцы, выше средней части тела нижней челюсти и, по крайней мере, ниже над грудинной выемкой за щитовидным и перстневидным хрящами. После того, как кожный лоскут приподнят, жир, прикрепленный к поверхности платизмы, удаляется. Подкожный жир на медиальных связках подкожных мышц шеи и жир, покрывающий поверхностную шейную фасцию, которая соединяет медиальные границы мышцы платизмы, удаляются ножницами Метценбаума в нижнем направлении. Удаление жира не должно распространяться на щитовидный хрящ, то есть жир, покрывающий щитовидный хрящ, должен оставаться нетронутым, чтобы предотвратить мужской вид из-за выступающего хряща. Если мышцы платизмы обеих сторон пересекаются по средней линии в субментальной области, мышца и фасция удаляются ленточным способом через среднюю линию, чтобы обнажить подлежащий субплатизмальный жир. Обе медиальные границы платизмы приподняты, субплатизмальный жир удален. Затем можно наблюдать переднюю часть двубрюшной мышцы в подподбородочном треугольнике, ниже шейной фасции. После удаления жира шею сгибают, чтобы увидеть, остается ли выпуклость, а если есть выпуклость, удаляют жир между двубрюшныи мышцами, а от 70% до 90% передней части брюшка двубрюшной мышцы частично иссекают с помощью электрического ножа. Подкожные мышцы шеи собираются медиально и закрываются нейлоновыми швами 4-0, которые периодически накладываются на ложе. В нижнем направлении используются непрерывные швы, и даже если закрытие надгрудинной вырезки может быть невозможно, оно должно быть выполнено, по крайней мере, на перстневидном хряще. Затем накладываются дополнительные швы, чтобы собрать двусторонние мышцы латеральнее предыдущих швов по средней линии, в восходящем направлении, делая платизму твердой и гладкой. Когда швы возвращаются в подподбородочную область и подкожная мышца шеи хорошо затягивается, шов завязывается (рис. 6).
Рис. 6. Поднятый медиальный край платизмы
Мышцы платизмы собираются медиально и закрываются нейлоновой нитью 4-0, периодически стягиваемой к ложу. Шов простирается от подородка до верхней части щитовидного хряща или до основания щитовидного хряща.
После завершения платизмопластики делается кожный разрез от постаурикулярной области до затылочной с помощью насадки лезвия № 15. В постаурикулярной области разрез делают на 4-5 мм в направлении раковины от аурикулоцефальной борозды до уровня противозавитка так, чтобы разрез был хорошо скрыт, а затем поворачивают горизонтально параллельно нижней челюсти и продлевают до затылочной области. Длину горизонтального разреза определяют при отсутствии образования нечто похожего на собачее ухо при задневерхней фиксации кожного лоскута. Когда кожа на сосцевидном отростке поднимается через постаурикулярный разрез, она плотно прилегает к сосцевидному отростку; поэтому необходимо приподнимать лоскут над глубокой фасцией и не слишком тонко. Кроме того, следует проявлять осторожность, чтобы не повредить большой ушной нерв, который расположен над мышцей SCM, на 6,5 см ниже наружного слухового прохода, и не следует проникать в фасцию SCM, поскольку нерв легко повреждается. После прохождения большого ушного нерва при направлении лоскута вниз встречается платизма. Кожный лоскут поднимается над подкожной мышцей шеи через надплатизмальную диссекцию, и это пространство соединяется с местом, созданным во время платизмопластики. После подъема кожного лоскута должен быть достигнут гемостаз и необходимо прижечь субментальную перфорирующую артерию, которая расположена посередине между подбородком и гонионом. Чтобы приподнять лоскут платизмы с задней стороны, боковую границу мышцы удерживают одной рукой на 5 см ниже угла нижней челюсти. Особое внимание следует обращать на то, чтобы не повредить наружную яремную вену или большой ушной нерв. Если платизма очень рыхлая, выполняется субплатизмальная диссекция через задний край мышцы (рис. 7). Затем мышцу тянут кзади и фиксируют швами. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не задеть мышцу и большой ушной нерв. После вытягивания кожного лоскута кзади вверху излишняя кожа иссекается без изменения линии роста волос, и вставляется дренаж. Затем скальп закрывают кожными скобами в подкожном слое с помощью нейлона 5-0 и полидиоксанона 5-0, а в коже с помощью нейлона 6-0.
Рис. 7. Приподнятая латеральная граница подкожной мышцы шеи
Если у пациента наблюдается слабость платизмы, ее следует приподнять по латеральному краю.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
После операции накладывают мягкую компрессионную повязку, а когда пациента помещают в палату, на сутки накладывают пакет со льдом. Через 24 часа вся повязка снимается, а волосы пациента моются. Каждая вторая скоба из 50-60 скоб в коже черепа удаляется, остается только 20-30 скоб. Наконец, дренаж убирается, и пациента выписывают. Пациент находится под наблюдением 48 часов после операции, а на четвертые послеоперационные сутки все кожные швы снимаются. Далее, на седьмой день после операции удаляют все скобы. Шрам может стать более незаметным, если после снятия на рубцы после разрезов наложить бумажный пластырь. До 1 месяца после операции рубец на месте операции затвердевает, а сенсорная функция полностью не восстанавливается; поэтому следует запретить нанесение горячих компрессов на участок, поскольку иногда возникают ожоги. Через два-три месяца после операции ткани в месте операции становятся более податливыми, а жир, собранный во время операции, пересаживается в нужные места, чтобы сделать лицо более гладким. Через шесть месяцев после операции весь отек исчезнет и будет виден окончательный вид (рис. 8).
Рис. 8. Случай полной расширенной SMAS-подтяжки лица
55-летняя женщина до и через год после подтяжки лба, лица по расширенной поверхностной мышечно-апоневротической системе (SMAS) и шеи.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Ухо пикси
Уши пикси возникают из-за того, что медиальная щека и кожный лоскут на линии подбородка тянут вниз, что приводит к удалению свободного каудального сегмента и удлинению прикрепленного головного сегмента мочки уха. Это происходит в 5,7% случаев. Для лечения этого состояния выполняется треугольное иссечение с медиальной стороны, при котором треугольник равносторонний. Если высота иссеченного сегмента составляет 1 см, прикрепленный головной сегмент уменьшается на 9 мм, а свободный каудальный сегмент увеличивается на 3 мм. Чтобы предотвратить деформацию уха после подтяжки лица, мягкие ткани мочки уха, удерживающие связки в области сосцевидного отростка, должны быть отсоединены до нового уровня основания уха. Фиксация к прикрепленному сегменту должна гарантировать, что длина прикрепленного головного сегмента составляет менее 15 мм, а длина свободного хвостового сегмента составляет около 5 мм. Свободный сегмент не следует ушивать и заживать вторичным натяжением. Этот метод позволяет сформировать более изогнутую мочку уха с тупым краем по сравнению с мочкой уха со свободным сегментом.
Гематома
Гематома – наиболее частое осложнение после подтяжки лица, встречающееся в 0,2–8% случаев. Большинство гематом возникает через 10–12 часов после операции. В случае резкого появления отека и боли на одной стороне лица следует проверить рану на образование гематом. Гипертония является наиболее частой первопричиной гематом, а также к гематоме могут привести рвота, кашель и прием лекарств, таких как аспирин. Если пациент страдает гипертонией, можно вводить 5 мг гидралазина трижды с интервалом в 10 минут; в качестве альтернативы можно использовать β-блокатор (эсмолола гидрохлорид, Brevibloc). При наличии тромбов или желатинизации крови в месте операции необходимо вскрыть рану, найти место кровотечения и коагулировать. Если его не трогать, это может вызвать некроз кожи.
Серома
Серома – второе по частоте осложнение после гематом. Обычно она образуется на одной стороне лица или на задней части шеи. Достаточно повторной аспирации иглой, обычно длится до 7-10 дней.
Некроз кожи
Некроз кожи встречается нечасто, но может возникнуть, если приподнятый лоскут слишком длинный или тонкий, повязка слишком тугая или гематомы остаются нетронутыми. Ожоги или холодные травмы вызываются наложением горячих или холодных компрессов на место парестезии после операции и у курильщиков. Некроз кожи также может возникнуть, когда предыдущие рваные рубцы не замечаются, а лоскут сильно приподнят. В целях профилактики во время рассечения подкожное сплетение следует оставить нетронутым, и лучше избегать чрезмерного давления на повязку. Никотин высвобождает катехоламины и кофакторы халона, препятствующие эпителизации и уменьшающие воспалительные реакции. В частности, в течение 6-10 дней после операции он плохо влияет на заживление ран. Курение следует запретить за 10 дней до операции и до 21 дня после нее. На ранних стадиях некроза кожи появляются обширные синяки, обычно по линии нижней челюсти ниже мочки уха или в постаурикулярной области. Венозный застой рассматривается как синяк, и если это состояние сохраняется, может произойти эпидермолиз с образованием пузырей и шелушением кожи. В случае поверхностного шелушения кожи для предотвращения образования струпа проводится консервативное лечение мазью с антибиотиком, а также обычно применяется техника заживления вторичным натяжением. Если происходит некроз кожи, его не следует лечить немедленно, стоит лечить консервативно в течение 1-2 недель, а если рубцы чрезмерны, ревизия рубцов должна быть выполнена через шесть месяцев.
Асимметрия
Для предотвращения асимметрии важно точное предоперационное планирование и выполнение операции согласно плану. Если возникает асимметрия, кожный лоскут немного приподнимается, SMAS обрезается и снова зашивается, чтобы исправить проблему.
Травма околоушной железы
Если во время операции не заметить повреждение околоушной железы, через 5-7 дней после операции наблюдается отек, который увеличивается при приеме пищи или даже может образовывать свищ. Если киста слюны образуется латеральнее щечной мышцы, она дренируется в кожу, а если киста находится медиальнее мышцы, она дренируется в слизистую оболочку рта. Повреждение околоушной железы можно разделить на повреждение паренхимы и повреждение протока. Паренхиматозное повреждение происходит во время манипуляции с SMAS, потому что SMAS прикрепляется к околоушной капсуле (глубокой фасции). Повреждение чаще встречается на хвостовой части, включая множество концевых протоков, поскольку паренхима относительно тонкая, что приводит к утечке слюны. Повреждение протока может быть вызвано прямым разрезом протока или закупоркой протока из-за чрезмерного растяжения SMAS. Если во время операции наблюдается повреждение околоушной паренхимы, рассечение необходимо прекратить, чтобы проверить поврежденную часть. Поврежденная железа подвергается электрокаутеризации, чтобы не допустить утечку из протоков, а капсула и поверхностная фасция герметично закрываются. Если проток разрезан, вставляется моностент, а проток восстанавливается. Более того, симптомы травмы околоушной железы могут развиться и после операции. В случае повреждения протока хирургическое вмешательство является принципом лечения, а в случае повреждения паренхимы обычного лечения может быть достаточно для достижения коррекции через 4-5 недель.
Синкинезия
После подтяжки лица у пациента могут наблюдаться синкинезии нескольких мимических мышц лица. Есть разные механизмы этого явления. Основное объяснение патогенеза заключается в том, что регенерация аксонов поврежденных нервов направлена в неправильно – к нежелательным мишеням периферических мышц, создавая ненормальную иннервацию. Другая теория гласит, что неэффективные миелинизированные нервные волокна соединяются с соседними, создавая нежелательные нервные пути, и эта область получает через эти пути неправильные нервные сигналы. Третья теория утверждает, что поскольку периферический вход снижается из-за дегенерации аксонов после травм нервов, гиперчувствительность к нейротрансмиттерам может вызывать нежелательные, нескоординированные движения. Типичным примером этого явления является непроизвольное сокращение мышц в углу рта при моргании. Это явление обычно возникает после подкожного или суб-SMAS-рассечения возле скуловой связки из-за повреждения нерва. После выхода из околоушной железы большая часть лицевых нервов проходит под глубокой фасцией, чтобы войти в мышцы. Однако в некоторых случаях скуловая ветвь проникает в глубокую фасцию латеральнее большой скуловой мышцы и направляется к медиальной стороне, чтобы войти в мышцу, что увеличивает риск повреждения нерва. Скуловая ветвь делится на верхнюю ветвь, которая входит в круговую мышцу глаза, и нижнюю ветвь, которая входит в большую скуловую мышцу и мышцу, поднимающую угол рта. Поврежденные нервы могут неправильно функционировать, вызывая синкинезию. Для точного диагноза следует наблюдать непроизвольное движение мышц в углу рта, когда пациенту говорят моргать, непроизвольное движение периорбитальных мышц следует наблюдать, когда пациенту предлагается слегка улыбнуться, и, наконец, движение периорбитальных мышц следует наблюдать, пока пациент широко улыбается. Для лечения этого состояния могут быть выполнены селективная неврэктомия, селективная миэктомия и инъекции ботулинического токсина.
Прочие осложнения
После операции могут возникнуть гипертрофические рубцы и инфекция.
ОБСУЖДЕНИЕ
Старение вызывается многими факторами. Чрезмерное пребывание на солнце, курение или употребление алкоголя могут значительно ускорить процессы старения у человека. Исследования показывают, что курение в течение 10 лет делает человека старше на 2,5 года.
При выполнении подтяжки лба плоскость рассечения определяется проблемой, которая есть у пациента. Троилиус сообщил, что после подсухожильной венечной подтяжки бровей их уровень возвращается к дооперационному уровню через 5 лет, и если одновременно выполняется верхняя блефаропластика, бровь опускается ниже исходного уровня. Таким образом, он перешел от этой процедуры к эндоскопической поднадкостничной подтяжке бровей. Эта процедура позволила сохранить положение бровей на 5 лет. Это явление связано с изменением динамического баланса бровей, а также с потерей отрицательного вектора мышцы, сморщивающей бровь, мышцы гордецов и мышцы, опускающей бровь. Фронтальная мышца-антагонист медленно сокращается, поднимая бровь вверх; следовательно, в случае эндоскопической поднадкостничной подтяжки надбровных дуг дополнительная фиксация не требуется. Кроме того, он сообщил, что, если верхняя блефаропластика выполняется одновременно с эндоскопической поднадкостничной подтяжкой бровей, в отличие от подсухожильной венечной подтяжки бровей, бровь не опускается до исходного уровня, и есть минимальные изменения в результатах.
Рамирес считает, что при определении отдаленных результатов, производилась ли манипуляция с лобной мышцей, имеет большее значение, чем плоскость рассечения. Поднятие надбровной дуги после операции происходит для компенсации птоза с помощью мышцы, поднимающей верхнее веко.
Подведем итог: наиболее важным фактором подтяжки лба является манипулирование мышцами, а не место разреза или плоскость рассечения. Таким образом, вокруг бровей на лбу уравновешиваются подъемные и депрессорные мышцы. То, как сила этих мышц уменьшается и изменяется, определяет результат и продолжительность операции.
Чтобы укоротить слегка высокий лоб, необходимо сделать разрез по линии роста волос с рассечением в подкожной или подсухожильной плоскости, чтобы выполнить подтяжку бровей, а лишнюю кожу можно иссечь. В случае очень длинного лба следует сделать разрез до линии роста волоса и обширное рассечение затылочной области, а также сделать разрезы для расслабления и удлинения лоскута. Затем лоскут вытягивают вперед и фиксируют фасцию с использованием техники костного туннелирования с 3-0 PDS. Подкожная диссекция дополнительно выполняется в переднем направлении, чтобы высвободить фиброзные связки, которые создают горизонтальные морщины, и, наконец, мышца, сморщивающая бровь, удаляется через разрез на лобной мышце.
Предскуловое пространство превосходит тело скуловой кости; верхняя граница – это удерживающие связки века и щеки, нижняя граница охватывает верхнее начало большой / малой скуловой мышцы и мышцы, поднимающей верхнюю губу. Боковые части доходят до задней границы скуловой кости, и через это пространство проходят не лицевые нервы, а только скулово-лицевой нерв. Чтобы рассечь пространство sub-SMAS в нижней щеке в презигоматическом пространстве, необходимо разрезать мембрану и скуловые связки. Пространство перед жевательной мышцей покрывает нижнюю половину этой мышцы. Задняя граница определяется околоушной фасцией платизмы, а передняя граница укрепляется жевательной и нижнечелюстной связками. Нижний край не имеет связочной опоры и расположен примерно на 15 мм выше угла нижней челюсти. Верхняя граница — это верхний край платизмы. Пространство между предскуловым пространством и пространством перед жевательной мышцей известно, как среднее пространство. Ниже дна этого пространства проходят околоушный проток, а также верхний и нижний щечные трубки. Некоторые ветви краевой ветви нижней челюсти проходят над пространством перед жевательной мышцей. Нерв проходит над жевательной мышцей спереди на 8 мм выше угла нижней челюсти. Одна ветвь проходит под этим пространством, а другая – над этим пространством к нижней платизме. При преаурикулярном SMAS-разрезе для рассечения SMAS-слоя существует риск повреждения ветви нижней челюсти; этого можно избежать, сделав разрез на 30 мм впереди уха.
ВЫВОДЫ
В то время как общие эстетические пластические операции выполняются для изменения внешнего вида человека, операции по омоложению проводятся для устранения проблем, вызванных старением, и возвращения пациента в более молодое состояние. Проблемы, которые появляются на лице из-за старения, включают морщины, прыщи, возрастные пятна, потерю объема и обвисание тканей. Если смотреть с близкого расстояния, морщины являются основным признаком старения, в то время как издалека основными причинами являются потеря объема и обвисание тканей. Морщины начинают формироваться в возрасте 20 лет в местах с самой тонкой кожей, например, в периорбитальной области, а по мере взросления начинается потеря объема и опущение тканей. Эти проблемы нельзя решить с помощью одной процедуры. Для решения проблемы морщин или потери объема может быть достаточным выполнение относительно простыз процедур, таких как ботокс, наполнители и инъекции жира, но для омоложения дряблого лица необходимо выполнить подтяжку лица.
Хирургические методы, такие как неинвазивная или минимально инвазивная подтяжка лица, могут иметь более короткий период восстановления, но эффект носит временный характер. Несмотря на несколько более длительные периоды восстановления, следует проводить обычную подтяжку лица, чтобы получить желаемые результаты, максимизировать эффективность операции и сохранить долгосрочные эффекты.