Различия временных инъекционных филлеров: профилактика и лечение осложнений, связанных с филлерами

Аннотация

Хотя частота осложнений и побочных эффектов при применении дерматологических филлеров по своей природе низка, практикующие врачи должны хорошо разбираться как в профилактике осложнений, связанных с применением филлеров, так и в алгоритмах лечения «гранулем», узелков, инфекций и сосудистых нарушений. Соответствующие профилактические меры в сочетании со своевременным и эффективным лечением критически важны для безопасности и удовлетворения пациента. В дополнение к превентивным мерам и алгоритмам лечения, описанным здесь, авторы подчеркивают, что широкая классификация и лечение узелков как «гранулем», вероятно, приведет к неэффективному лечению или, что еще хуже, к ненужному воздействию неправильного лечения. На практике узелки классифицируются и лечатся на основе клинических проявлений (например, поздние или ранние, не воспалительные или воспалительные), а не на гистологических данных. Действительно, классификация узелка как гранулемы требует гистологического исследования, которое редко доступно (или необходимо) в клинической практике для руководства лечением. Таким образом, очевидная воспалительная природа узелка и время его появления должны определять подход к лечению. Представленные здесь алгоритмы лечения основаны на этих клинически значимых параметрах.

Ключевые слова

• мидазолам
• гранулема
• признаки и симптомы
• инфекции
• гистология
• безопасность пациентов
• неблагоприятное явление
• профилактика
• эффективность лечения

Тема

Инъекционная медицина

Дермальные филлеры улучшают эстетику лица, делая его более гладким и наполненным. Их возросшая популярность обусловлена ​​их наименее инвазивным характером, минимальным временем восстановления и получением результатов, ранее достижимых только с помощью хирургического вмешательства. Коллаген доминировал на рынке дермальных филлеров в течение 22 лет с момента его утверждения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 1981 г. до тех пор, пока филлеры с гиалуроновой кислотой (ГК) не вышли на рынок в 2003 году. С момента появления первых филлеров на основе гиалуроновой кислоты всплеск различных новых филлеров увеличил как общее количество, так и типы доступных филлеров для удовлетворения потребностей новых и постоянных пациентов. По данным Американского общества эстетической пластической хирургии, в 2016 году было выполнено более 2,7 миллиона процедур наполнения мягких тканей. Из этих процедур 149000 были инъекциями Radiesse (Merz Aesthetics, Роли, Северная Каролина), а почти весь остаток - это некоторая форма ГК. В период с 2015 по 2016 год количество инъекционных препаратов, получаемых пациентами, увеличилось на 10%.

Как и при любой другой медицинской процедуре, у некоторых пациентов могут возникнуть незначительные или серьезные осложнения. Общие и временные побочные эффекты, связанные с процедурами наполнения кожи, включают синяки, покраснение, отек, боль, болезненность, зуд и сыпь. Менее распространенные побочные эффекты могут включать гиперкоррекцию, пальпируемые узелки, гранулемы, инфекцию, открытые раны, болезненность в месте инъекции, аллергическую реакцию или некроз. Другие редкие побочные эффекты, о которых было сообщено в FDA, включают миграцию и движение, постоянные твердые узелки, нарушение кровоснабжения и нарушения зрения.

В 2008 году FDA опубликовало исследование, характеризующее частоту нежелательных явлений, связанных с медицинскими кожными филлерами, которое включало международные данные, полученные из базы данных производителя и пользователя устройства (MAUDE). С 1 января 2003 г. по 20 сентября 2008 г. в FDA было сообщено о 930 нежелательных явлениях, что отражает низкий риск развития осложнений, наблюдаемый в клинической практике. Наиболее частые нежелательные явления согласно этому отчету показаны в порядке убывания частоты на Рисунке 4 отчета, с тремя главными осложнениями – отеком, воспалением и эритемой. Из-за ограничений отчетности в базе данных практика инъекций лечащего врача неясна; однако, по опыту авторов, низкая частота этих событий в их собственной клинической практике и в практике их коллег предполагает, что, вероятно, эти случаи являются завышенными, и что многие из этих неблагоприятных событий связаны с неопытностью или неправильным использованием инъекционного агента.

У людей могут возникать побочные эффекты из-за состава филлера – независимо от процедуры или в результате технических ошибок. Неблагоприятные события могут быть отнесены к категории связанных с продуктом, инъекцией или техникой. Каждая из этих категорий рассматривается отдельно ниже, после чего следует серия алгоритмов лечения для устранения нежелательных явлений.

Связанные с продуктом

Последствия, связанные с продуктом, зависят от физико-химических свойств филлера и формируются реакцией организма человека на продукт. Филлеры можно разделить на временные и постоянные. Временные филлеры биологически разлагаются и метаболизируются или иным образом разлагаются организмом. Продолжительность их эстетического эффекта зависит от типа и количества филлера, места лечения и используемой техники инъекции. Одобренные FDA временные филлеры включают коллаген, ГК и гидроксилапатит кальция (CaHA). Поли-L-молочная кислота (PLLA) технически не является филлером, поскольку она действует исключительно за счет своих биостимулирующих свойств, стимулируя коллагеногенез; однако результаты применения этого увеличивающего объем агента не являются постоянными, что позволяет классифицировать его как временный филлер. Микросферы из полиметилметакрилата (ПММА) – единственный постоянный, не биоразлагаемый, биосовместимый синтетический филлер, одобренный FDA.

Соображения безопасности, связанные с постоянством

Коллаген был впервые одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами в 1981 году для коррекции дефектов контуров дермы4. На рынке существовали продукты из свинины, крупного рогатого скота и человека. Первый филлер ГК, Restylane (Galderma Laboratories, Форт-Уэрт, Техас), был одобрен FDA в 2003 году. В дополнение к продуктам семейства Restylane (Restylane, Restylane-L, Perlane, Perlane-L, Restylane Silk, Restylane Defyne) и Restylane Refyne), одобренные FDA филлеры ГК включают Juvederm (Allergan, Dublin, Republic of Ireland; Juvederm Ultra XC, Juvederm Ultra Plus XC, Juvederm Voluma XC, Juvederm Volbella XC, Juvederm Vollure XC) и Beighlotero (Merz Aesthetics, Rale, Северная Каролина). ГК филлеры на сегодняшний день являются наиболее популярными, на их долю пришлось 2,4 миллиона из 2,7 миллиона процедур наполнения мягких тканей, выполненных в 2016 году. Независимо от состава, филлеры регулируются FDA как устройства (т. е. имплантаты), а не в виде лекарств или медикаментов, что делает правила, регулирующие безопасность и использование продуктов, отличными от правил, касающихся лекарств.

ГК – это полисахарид, который повсеместно встречается в коже и соединительной ткани млекопитающих. Материал гелевой матрицы ГК действует как каркас для связывания структурных белков, таких как коллаген и эластин. С точки зрения безопасности, филлеры на основе гиалуроновой кислоты обладают рядом преимуществ перед коллагеновыми филлерами: (1) они обладают улучшенной подъемной способностью (для достижения подтяжки средней зоны лица требуется меньший объем), улучшенной долговечностью и не требуют кожных тестов на аллергию; и (2) действие филлеров ГК можно обратить с помощью гиалуронидазы. Дополнительным преимуществом ГК в плане безопасности является то, что они естественным образом разлагаются организмом с течением времени.

FDA одобрило филлерPLLA Sculptra (Galderma Laboratories, Форт-Уэрт, Техас) в 2004 году для лечения липоатрофии лица, связанной с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Строго говоря, PLLA не является филлером, поскольку он основан исключительно на своей способности стимулировать отложение коллагена фибробластами, процесс, который требует недели, прежде чем можно будет оценить результаты.9 Sculptra широко использовалась не по назначению для эстетических процедур до того, как получил одобрение для лечения дефицита контура носогубной складки от мелкой до глубокой и других морщин на лице в 2009 году. Однако его популярность была ограничена из-за отсутствия обратимости и зависимости эффективности от нескольких методов лечения.9 Важно отметить, что сравнительно высокий уровень нежелательных явлений в ранних клинических испытаниях был значительно снижен за счет корректировки протоколов лечения и рекомендаций по применению.

FDA также одобрило CaHA, продаваемое как Radiesse, в 2006 году для липоатрофии лица, связанной с ВИЧ, и инъекции в средние и глубокие слои дермы для коррекции умеренных и тяжелых морщин и складок лица. Гидроксилапатит кальция представляет собой минеральное соединение, обнаруживаемое в костях и зубах человека. Сам агент ведет себя как жидкий имплантат, обеспечивая немедленный объем и поддержку, одновременно стимулируя коллаген, инициируя субклиническую воспалительную реакцию и последующее образование коллагена аналогично PLLA. Поскольку Radiesse можно вводить в наднадкостничную область, в которой резидентная сосудистая сеть меньше, чем в более поверхностных плоскостях, эффективное композитное увеличение объема может быть безопасно достигнуто. Эффект Radiesse может длиться год или более и не является немедленно обратимым. Radiesse нельзя наносить на губу или концентрические мышцы.

Филлер из ПММА Bellafill (ранее Artefill; Suneva Medical, Inc., Санта-Барбара, Калифорния) был одобрен FDA в 2006 году для использования на тканях лица вокруг рта. Беллафилл – это нерассасывающийся филлер, изготовленный из микросфер ПММА, взвешенных в коллагеновой матрице, содержащей лидокаин. Беллафилл был недавно одобрен в 2015 году для лечения шрамов от угревой сыпи. Лечение этим филлером требует тестирования на аллергию на бычий коллаген, чтобы минимизировать риск реакций гиперчувствительности. Хотя для филлера желательна долговечность, постоянство ограничивает способность адаптироваться к меняющимся потребностям пациента, которые, как известно, сопровождают дальнейшее старение.

Гиперчувствительность

Частота возникновения нежелательных явлений, связанных с гиперчувствительностью, зависит от материала филлера. Например, частота ранее существовавшей гиперчувствительности к бычьему коллагену составляет от 2% до 4%. Напротив, реакция гиперчувствительности на филлеры ГК составляет менее 0,15%. Из-за носителя коллагена риск гиперчувствительности и аллергическая реакция на PMMA немного выше, чем у филлеров ГК (0,2%). Эта скорость аллергической реакции намного ниже, чем у бычьего коллагена, потому что производственный процесс включает удаление антигенных ателопептидов, присутствующих на концах полимеров природного коллагена, ответственных за инициирование иммунной реакции и, соответственно, гиперчувствительность. Долгосрочные побочные эффекты, связанные с приемом Беллафилла, могут включать образования под кожей и поздние гранулемы с инородными телами. CaHA не требует тестирования на гиперчувствительность, поскольку он состоит из инертных компонентов, обнаруженных в костях.

Связанные с инъекцией

Быстрое внедрение инъекций дермальных филлеров в сочетании с их относительной доступностью вывело лечение с помощью инъекций за рамки традиционных лечебных учреждений. Хотя частота нежелательных явлений при приеме филлеров действительно низка, опыт и подготовка врача имеют решающее значение для получения лечения с минимальным риском. FDA рекомендует людям рассматривать инъекции дермальных филлеров как медицинскую процедуру, а не как косметическое лечение, и искать специалиста по дерматологии или пластической хирургии, специально обученного для выполнения процедур инъекции кожного филлера. Опыт и квалификация инъектора связаны не только с минимальной вероятностью нежелательных явлений, но и с его способностью надлежащим образом и быстро реагировать на серьезные события.

Техника инъекции должна основываться на типе продукта, количестве и месте инъекции. Понимание анатомических областей, для которых лучше всего подходят отдельные филлеры, является ключевым моментом в предотвращении неблагоприятных событий: в каждом случае способность филлера обеспечивать желаемые результаты необходимо сопоставить с риском нежелательных явлений. Филлеры следует вводить на соответствующую глубину, так как поверхностные инъекции могут привести к покраснению, побледнению или образованию гранул. В случае Radiesse многих из этих побочных эффектов можно избежать, поскольку композитный лифтинг может быть достигнут путем инъекции материала непосредственно над костью, местом, в котором обычно отсутствуют нервы и сосудистая сеть. Конечно, детальное знание анатомии является необходимым условием для любого инъектора, и требуется понимание тех функций, к которым никогда не следует приближаться с помощью иглы или канюли. Например, даже в наднадкостничной плоскости следует избегать пути отверстия. Кроме того, паттерны ветвления сосудов лица могут различаться, и детальное знание этих паттернов имеет решающее значение. Кроме того, филлер необходимо вводить в подходящее место, поскольку закупорка подкожной артерии может привести к некрозу кожи. Слепота – редкое осложнение, но может возникнуть, если филлер закупоривает глазную, центральную сетчатку или ветви сетчатки. Окклюзия может возникнуть даже после инъекции в отдаленных участках, чаще всего в глабелле, носовой области, носогубной складке и лбу. Слепота из-за сосудистой недостаточности почти всегда необратима, и не сообщалось о случаях выздоровления после однократной эмболизации центральной артерии сетчатки, когда уже наступила слепота, поэтому профилактика имеет первостепенное значение. Экспериментальная окклюзия центральной артерии сетчатки у макак-резусов показала временные ограничения, связанные с восстановлением кровотока, составляющие 97 минут, указывая на то, что окно, в котором восстановление кровотока может иметь положительный эффект, ограничено.

Техника инъекции критически важна для успеха процедуры наполнения. Наиболее распространенные техники инъекций включают линейные надрезы, последовательную пункцию, веерную и перекрестную штриховку. В проспективном, слепом, контролируемом исследовании 283 пациента, которые случайным образом получали Рестилайн или Перлан, подвергались использованию веерной иглы, быстрой инъекции, быстрой скорости потока и более высоким объемам, столкнулись с увеличением частоты нежелательных явлений. Множественные проколы и глубокая подкожная инъекция, по-видимому, не были связаны с увеличением частоты нежелательных явлений. Чтобы минимизировать нарушение сосудистой сети, могут использоваться маленькие шприцы, небольшие объемы или тупые канюли. Использование канюли также может минимизировать количество необходимых инъекций, улучшая комфорт пациента и снижая риск инфекции; по этой причине канюли особенно хорошо подходят для прохода через подкожные фасции в руке для омоложения на основе филлеров.

Связанные с техникой

Предотвращение нежелательных явлений начинается с отбора пациентов: пациентов следует должным образом проконсультировать и оценить. При необходимости перед процедурой следует провести тестирование на аллергию. Любая процедура, связанная с введением инородного вещества в организм, сопряжена с риском заражения; Staphylococcus aureus может привести к появлению эритематозных и / или флуктуационных узелков.6 Хотя большинство инфекций проявляются в течение двух недель после инъекции, новые поражения, возникающие более, чем через две недели после процедуры, могут указывать на атипичную инфекцию, часто связанную с неадекватными процедурами стерилизации. 6

Алгоритмы лечения

Для устранения осложнений необходимо следовать алгоритмам лечения для конкретного состояния. Хотя термины «узелок» и «гранулема» иногда используются как синонимы, это разные сущности. Узелок – это видимая или пальпируемая бугорка под кожей, которая может возникнуть в результате избытка филлера, размещения в неправильной плоскости (поверхностная или внутримышечная инъекция), ранней реакции на инородное тело или инфекции, тогда как гранулемы образуются в результате защитного механизма организма для изоляции инородных тел, предотвращения миграции и подавляющих усилий по отторжению имплантата. На протяжении многих лет язык, применяемый к узелкам, гранулемам и инфекции, был жидким, что является контрпродуктивным паттерном, учитывая, что в каждой ситуации задействованы различные биохимические пути . Кроме того, лечение различных типов узелков часто противопоставляется, например, противовоспалительное лечение и введение антибиотиков. Техническая дифференциация узелков от гранулем зависит от гистологии биопсии: поскольку узелки не биопсируются в клинической практике, алгоритмы лечения здесь основаны только на клинических проявлениях. Поскольку «гранулема» является гистологическим диагнозом, авторы используют номенклатуру для алгоритмов лечения, которые классифицируют узелки как невоспалительные или воспалительные, а затем делят эти две классификации на ранние или поздние. Воспалительная природа узелка и время начала должны определять подход к лечению и давать информацию для оценки потенциальной инфекции.

Узелки с ранним началом

Переполнение или сбор материала

Если косметолог переполняет определенную область, он может сначала помассировать эту область, чтобы распределить продукт. Если переполнение сохраняется, на коже могут появиться трещины и излишки филлера. Такой подход лучше всего подходит для ситуаций, когда филлер кладется поверхностно. Если филлер размещен глубоко или после первичной обработки остается избыток или диффузный продукт, необходимо ввести гиалуронидазу для диспергирования материала. Как и в случае других осложнений, перечисленных в этой статье, важно сосредоточить усилия на профилактике. Предпочтительно медленное введение опытным врачом.

Невоспалительные узелки с ранним началом

Невоспалительные узелки состоят из капель или микрочастиц жидкости, окруженных нормальной реакцией на инородное тело. Гистологически гранулы или частицы внутри узелков слипаются, как в введенном филлере, и не окружены макрофагами, как это видно при поздних воспалительных реакциях (гранулемы инородного тела). Невоспалительные узелки обычно возникают в результате технических ошибок, таких как избыток филлера в определенной области или размещение несоответствующих филлеров динамических областях, что приводит к механической агрегации филлера (например, использование твердых частиц филлера возле губ или размещение PLLA в концентрических мышцах).2 Узелки этого типа обычно возникают через несколько недель после процедуры, становятся твердыми и локально ограниченными. Невоспалительные узелки с ранним началом остаются того же размера до тех пор, пока они не рассосутся, не обработаются или не удалятся.

Лечение невоспалительных узелков с ранним началом зависит от используемого филлера. Узелки из-за ГК можно устранить с помощью гиалуронидазы с последующим надрезанием и экструзией продукта. Ранние развивающиеся филлеры PLLA могут реагировать на трещину, массаж и инъекции физиологического раствора. Узелки с ранним началом с CaHA могут поддаваться введению стерильной воды.

Воспалительные узелки с ранним началом (узелки, связанные с инфекцией)

Хотя узелки, связанные с инфекцией, чаще всего появляются в течение двух недель после процедуры, позже они могут проявиться как узелки, связанные с биопленкой. Узелки, связанные с инфекцией, часто локализованы не симметричны. Узелки, образовавшиеся в результате инфекции, следует лечить дренажом и / или антибиотиками по показаниям (если раны выглядят красными или воспаленными), и пациентам следует избегать нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или стероидов, поскольку эти агенты могут усугубить инфекцию. Правильный разрез и дренаж гноя критически важны, так как неправильный дренаж раны может привести к постоянному cдавливанию в месте инфекции. Небольшой разрез с осторожным зондированием, чтобы отделить места гноя, и введение крошечного дренажа на ночь может устранить необходимость в антибиотиках и обеспечить полное излечение инфекции.

Воспалительные узелки с поздним началом

Поскольку «гранулема» является патологическим диагнозом, воспалительные узелки с поздним началом, инфекционные или неинфекционные, чаще всего диагностируются клинически. По этой причине авторы предлагают называть «гранулемы» воспалительными узелками с поздним началом.

Неинфекционные, невоспалительные узелки c поздним началом

Невоспалительные узелки с поздним началом – наиболее распространенное осложнение после PLLA и твердых филлеров. Эти узелки возникают в результате накопления продуктов и не имеют признаков воспаления. Один из распространенных примеров – узелки PLLA в руке. Первая попытка разрешения – механическое разрушение иглой; однако этот тип узелка трудно лечить, и часто требуется удаление.

Неинфекционные воспалительные узелки с поздним началом (гранулема)

Эти узелки обычно появляются на всех участках имплантации одновременно через много месяцев или лет после инъекции, во всех областях, в которые вводили филлер. Симметрия этих узелков является важным клиническим отличием от инфекционных узелков и отражает системный ответ, а не локализованный ответ на инфекцию. В отличие от инфекционных узелков с поздним началом, которые относительно редки, воспалительные узелки с поздним началом, вероятно, связаны с реакцией клеточной гиперчувствительности с постоянной реакцией на инородное тело. Узелки часто бывают эритематозными, отечными, напряженными и иногда багровыми из-за закупорки капилляров.

Хотя прямая причина неинфекционных воспалительных узлов с поздним началом неизвестна, системные воспалительные явления, такие как грипп, клинически наблюдались как потенциальные триггеры. Системная инфекция, вирус, травма или операция могут действовать как стимул, вызывая реактивацию макрофагов, вызывающую внезапную реакцию на инородное тело. Поздние воспалительные узелки (гранулемы) могут демонстрировать временные обострения и регрессии: без лечения эти невоспалительные узелки с поздним началом могут расти, сохраняться, а затем спонтанно рассасываться в течение 1–5 лет после начала.

В целом, неинфекционные воспалительные узелки с поздним началом редко имеют определенные границы, что затрудняет удаление. Узелки PLLA, PMMA или CaHA с поздним началом могут реагировать на инъекционную комбинацию стероидов (триамцинолон) / 5-FU (смесь 50/50), которую можно смешивать с лидокаином. Это можно повторять с интервалами от 3 до 4 недель и контролировать по реакции. Если прогрессирование не наблюдается, можно использовать иссечение, лазерное плавление, лечение коллагеназой, наружное тепло и в некоторых случаях лазерное удаление. Алгоритм лечения неинфекционных воспалительных узелков с поздним началом показан на рисунке 1.

Рис. 1 Алгоритм лечения неинфекционных воспалительных узелков с поздним началом.

Гистологическая изменчивость среди неинфекционных воспалительных узлов с поздним началом

Хотя частота возникновения неинфекционных воспалительных узелков с поздним началом не ограничивается каким-либо одним типом филлера, разные «типы» гранулем инородных тел (FBG), которые вызывают эти узелки, чаще встречаются с конкретными филлерами. Хотя патологический субстрат отличается, гистологическая реакция неизменно схожа: наличие макрофагов определяет гранулемы инородного тела, которые часто сливаются, образуя многоядерные гигантские клетки. Эти макрофаги имеют удлиненные, более крупные ядра, что отличает их от нормальных макрофагов, и, как правило, плотно сгруппированы, закрывая границы клеток.

FBG включают кистозные гранулемы, отечные гранулемы и склерозирующие гранулемы. Кистозные гранулемы возникают в основном с биологическими гелями, такими как гели гиалуроновой кислоты и коллагены. Их внешний вид часто бывает красным, уплотненным или колеблющимся. Отечные гранулемы, иногда называемые «липогранулемами», обычно связаны с искусственными жидкостями, такими как силиконовое масло и полиакриламиды, но также могут быть связаны с мелкодисперсными стимулирующими филлерами

Отечная FBG с поздним началом, возникшая в результате инъекции ПММА (Artefill), показана на Рисунке 2A, а также разрешение после лечения (Рисунки 2B и C). Склерозирующие гранулемы обычно связаны с микрочастицами стимулирующих филлеров PMMA, CaHA и PLLA. Эти долговечные имплантаты из твердых частиц не имеют сравнительно более высокого уровня ВБР по сравнению с ГК; однако клиническая картина более выражена, и эти ВБР могут сохраняться дольше, если их не лечить.

Рис. 2 (A) 37-летняя женщина, поступившая через год после лечения ПММА с отечной гранулемой или воспалительным узлом с поздним началом. (B) Через неделю после введения 40 мг / мл Kenalog / 5FU внутрь очага поражения пероральными стероидами / аллопуринолом. (C) Через три недели после повторного лечения.

Инфекционные воспалительные узелки с поздним началом

Инфицированные узелки, связанные с биопленкой, представляют собой тип воспалительных узелков с поздним началом. Биопленки могут образовываться на жидком филлере, вводимом в кожу или подкожно-жировую клетчатку. Биопленки – это группы микроорганизмов, которые прикрепляются к живым ранам или инертным поверхностям, где образуют защитный матрикс (биопленку). Биопленки образуются на других имплантируемых веществах, таких как грудные имплантаты (капсулы) и внутренние катетеры. Они могут привести к развитию хронической, устойчивой к антибиотикам инфекции низкой степени злокачественности и могут быть повторно активированы травмой в результате дополнительных процедур кожного наполнения.

Очищение лица перед инъекцией с использованием препаратов провидон-йода, хлоргексидина или бензалкония хлорида является наиболее эффективным способом предотвращения образования биопленок. Кроме того, минимизация количества точек прокола и отказ от болюсных инъекций также минимизируют риск. По возможности следует избегать внутриротовой инъекции. Инъекции следует отложить, если присутствует инфекция, и следует назначить профилактические антибиотики, если у пациента есть стоматологическая процедура или инфекция лица в течение двух недель после лечения.

Стандартные методы культивирования часто не позволяют идентифицировать биопленки, что требует молекулярных исследований для подтверждения присутствия биопленки и идентификации местных организмов. Могут использоваться методы идентификации биопленочных организмов, такие как полимеразная цепная реакция в реальном времени, пиросеквенирование, флуоресцентная гибридизация на месте и ультразвуковая обработка. Лечение антибиотиками широкого спектра действия, обычно с использованием хинолонов и макролидов, является первым шагом в лечении пациента с подозрением на наличие биопленки. Крайне важно попытаться идентифицировать и дифференцировать связанные с биопленкой узелки инфекционной этиологии и воспалительные гранулемы инородного тела, поскольку методы лечения различаются. Если инфекция биопленки только предполагается, посев отрицательный, а представление больше указывает на , антибиотики могут отсрочить эффективное лечение гранулемы стероидами внутри очага поражения на несколько месяцев. Хотя молекулярные методы могут позволить лечение целенаправленной антибиотикотерапией, снижая вклад в резистентность, сложный многовидовый состав биопленки может потребовать применения антибиотиков широкого спектра действия.

Если присутствие бактерий подтверждено или проявления больше соответствуют инфекции, лечение, как показано на Рисунке 3, должно исключать использование стероидов или НПВП. Пациенту следует сделать инъекцию гиалуронидазы от 15 до 30 Ед в смеси 1: 1 с физиологическим раствором. Кроме того, на срок до 6 недель следует назначать лечение антибиотиками пероральных хинолонов / макролидов (Cipro [Bayer Corporation, Pittsburgh, PA] 500 мг + Biaxin [Abbot Laboratories, Чикаго, Иллинойс], 500 мг BID). Если инфекция сохраняется, пациенту можно вводить внутривенные или внутримышечные антибиотики (например, ванкомицин, линкомицин или тейкопланин) через день в течение 10 дней, а затем пероральные антибиотики в течение 10 дней. Если он колеблется, следует выполнить разрез, и дренировать, и посеять экссудат. Вырезанный абсцесс следует промыть антибиотиками после посева.

Рис. 3 Алгоритм лечения инфекционных воспалительных узлов с поздним началом (связанных с биопленкой).

Поскольку стандартные посевы и тесты на чувствительность часто не дают идентифицируемых организмов, терминология «стерильный абсцесс» часто ошибочно применялась к инфекционным узелкам. Причиной этих «стерильных абсцессов», вероятно, являются различные организмы, стимулирующие биопленку. Хотя биопленка может состоять из одного вида бактерий или грибов, биопленки обычно являются полимикробными. Кроме того, причинные микроорганизмы составляют только от 10% до 20% биопленки, а оставшаяся часть состоит из секретируемого внеклеточного полимерного вещества (EPS). EPS затрудняет проникновение и, следовательно, лечение инфекций биопленки. Аспирацию или дренаж следует повторить при необходимости, если отмечены колебания. Промывание области поверхностно-активным веществом с высокой осмолярностью становится дополнительным этапом обработки биопленки и диспергирования EPS. На рисунке 4 показан дренаж инфекционного узелка с предполагаемой биопленкой.

Рис. 4 Дренирование инфекционного узла с подозрением на биопленку у 45-летней женщины.

Любые оставшиеся твердые узелки, которые больше не колеблются, следует обработать интраочаговым введением триамцинолона / 5-ФУ (50 мг / куб.см) в соотношении 50/50 плюс дополнительно 0,1 куб. см 1% смеси лидокаина, повторяя каждые 3-6 дней в течение 4 недель. Кроме того, внешнее тепло, такое как радиочастота или ультразвук, может помочь разрушить EPS и тем самым способствовать растворению узелков. Если сочетание триамцинолона и антибиотикотерапии внутри очага поражения не помогает устранить оставшийся твердый узелок, связанный с биопленкой, узел следует обработать с помощью лазерного разжижения. Улучшение после плавления лазером (980 нм) воспалительного узелка на задней части ноги показано на рисунке 5. Если узелки не исчезнут, в крайнем случае можно использовать иссечение.

Рис. 5 (A) Мужчина 64 лет с силиконовыми воспалительными узелками через 30 лет после инъекции в заднюю часть ноги. (B) Улучшение через 6 месяцев после лазерного разжижения с длиной волны 980 нм.

Окклюзия сосудов / нарушение целостности тканей

При использовании любого типа филлера существует вероятность серьезных сосудистых осложнений. Причинные механизмы включают случайную инъекцию в артерию, сжатие из-за чрезмерного давления на артерию в результате инъекции и инъекции большого объема, которые вводятся слишком быстро или глубоко. Возникающая в результате ишемия может быть болезненной, а инфаркт может привести к гипоксии тканей, их гибели и некрозу.

Эффективное лечение сосудистых осложнений начинается с достаточной профилактики: этот аспект ухода за пациентом настолько важен, что здесь также упоминаются стратегии первичной профилактики. Авторы подчеркивают, что, хотя частота нежелательных явлений при применении филлеров низка, этическая обязанность косметолога заключается в том, чтобы не только знать о соответствующем лечении, но и быть готовым к немедленному принятию верного решения при возникших осложнениях. Врачи, делающие инъекции, должны всегда иметь под рукой гиалуронидазу, а также ряд дополнительных вариантов лечения, таких как нитропаста, теплые компрессы, аспирин, силденафил и номер телефона офтальмолога. Раннее распознавание и быстрое реагирование обеспечивают наибольший потенциал для воздействия на результаты лечения пациентов в случае окклюзии сосудов. Еще одним полезным вариантом может быть доступ к гипербарической оксигенотерапии. Кроме того, врач обязан проинформировать свой офисный персонал о признаках окклюзии, если пациенты обратятся в офис после инъекции. Пациенты редко звонят после инъекции в офис, поэтому к любым жалобам на синяки, крапинки, онемение или боль следует относиться серьезно.

Сосудистые нарушения можно разделить на те, которые приводят к проблемам со зрением и те, которые могут способствовать закупорке сосудов мягких тканей, поскольку с ними обращаются по-разному. Алгоритмы лечения, описанные ниже, можно изучить более глубоко, изучив согласованные рекомендации по лечению.

Мягкие ткани

Побледнение может произойти во время инъекции или вскоре после нее, однако в редких случаях во время инъекции нет абсолютно никаких признаков окклюзии или сдавления сосудов. Недавняя публикация Клаудио ДеЛоренци, доктора медицинских наук, служит отличным руководством для лечения побочных эффектов со стороны сосудов после филлера ГК, а также протоколом дозирования гиалуронидазы, основанным на площади поверхности ишемизированной ткани. В этой статье представлены всесторонние обновления и алгоритмы лечения, основанные на принципе введения гиалуронидазы, поэтому авторы этой статьи не будут перефразировать алгоритм лечения здесь, но рекомендуем внимательно прочитать рукопись. Чтобы подчеркнуть важность быстрого реагирования на сосудистые нарушения, на рисунке 6 показаны результаты немедленного лечения сосудистых нарушений путем инъекции гиалуронидазы.

Рис. 6 У 55-летней женщины, лечившейся от (A) сдавления сосудов, (B) наблюдается немедленное сдавление сосудов от инъекции филлера ГК в угол рта. Сжатие распространяется вверх по угловому распределению сосудов. Протокол сосудистого риска с началом инъекции гиалуронидазы и побледнением пациента до выписки. (C) Семь дней после лечения. (D) Шесть недель после лечения.

Один из аспектов лечения, который еще предстоит детализировать, — это то, как лучше всего справиться с нарушением мягких тканей, когда оно возникает в результате лечения филлерами, не содержащими ГК, а также, как лучше всего лечить осложнения, связанные с наполнением через 48 часов (рис. 7). Для лечения сосудистого нарушения, вызванного инъекцией PLLA, PMMA или CaHA, экстренные меры включают полное прекращение инъекции и массаж для облегчения диспергирования продукта, если предполагается компрессия, а не окклюзия. Пациенту следует вводить от 400 до 600 единиц неразбавленной гиалуронидазы на пораженный участок непосредственно в область, в которую был введен филлер. Также можно использовать коллагеназу, если таковая имеется. Первоначальная инъекция сопровождается наблюдением и при необходимости повторным лечением через час. Невозможно предсказать количество гиалуронидазы, которое потребуется для устранения окклюзии, поскольку это часто зависит от пациента. Обсуждая использование гиалуронидазы для лечения сосудистых осложнений с помощью филлеров, не содержащих НА, авторы соглашаются с тем, что гиалуронидазу по-прежнему следует использовать сразу же при угрозе сосудистого нарушения, поскольку она может в некоторой степени разрушить гель-носитель или тургор окружающих мягких тканей и способствовать диспергированию. Хотя гиалуронидаза специально не предназначена для разрушения филлеров, не содержащих ГК, гиалуронидаза или коллагеназа являются наиболее вероятными агентами, способствующими диспергированию.

Рис. 7 Протокол окклюзии сосудов для филлеров без ГК.

Хотя нитропаста и гипербарический кислород не являются эффективной вспомогательной терапией при осложнениях от филлеров ГК при раннем лечении сосудистых нарушений, они остаются важным аспектом лечения сосудистых нарушений в виде твердых частиц филлеров, поскольку должны быть предприняты все меры для отмены риска. Кроме того, эти методы лечения имеют центральное значение при уходе за ранами, особенно при лечении последствий для мягких тканей. Эффективный уход за раной и лечение имеют решающее значение в период после 48 часов, или когда кожа находится в фазе ливедо и начинает пузыриться (примерно через 4 дня после инъекции), или на начальной стадии некроза (1 неделя после инъекции). Из-за серьезности последствий неразрешенного сосудистого нарушения авторы рекомендуют эти меры для CaHA, PLLA и PMMA. При отсутствии подтвержденной инфекции антибиотики применять нельзя. Важно отметить, что недавнее тематическое исследование продемонстрировало полезность агрессивной плазмы, богатой тромбоцитами (PRP).

В медицинском сообществе по-прежнему ведутся споры о существовании компрессии как реальной клинической сущности. Хотя исследования на животных моделях подтверждают, что внутрипросветная инъекция является механизмом сосудистого нарушения, наличие осложнений в проксимальных тканях при дистальной инъекции и появление тканевого нарушения в гидрофильных зонах, где кожа плотно связана, поддерживают компрессию как механизм. Поскольку проявления компрессии и окклюзии клинически неотличимы, любое ограничение кровотока следует рассматривать одинаково. Так как известно, что гиалуронидаза проникает в кровеносные сосуды, то ее нужно использовать агрессивно, независимо от предполагаемого характера ограничения кровотока. Любой введенный аспирин следует измельчить и положить пациенту под язык для ускорения абсорбции.

Препараты гиалуронидазы, обычно обсуждаемые в международных публикациях, не относятся к продуктам, доступным в Соединенных Штатах, поэтому указанные дозы непригодны. Кроме того, расширяющийся ассортимент филлеров ГК, поступающих на рынок США, по-разному реагирует на гиалуронидазу из-за различий в степени и типах поперечного сшивания. Оба широко доступных препарата гиалуронидазы в Соединенных Штатах, Vitrase и Hylenex (Halozyme Therapeutics, Сан-Диего, Калифорния), по-видимому, обладают аналогичным эффектом при разложении традиционно доступных филлеров ГК. Наиболее важным отличием является то, что Hylenex является рекомбинантным, не содержащим овечьи белки, присутствующие в Vitrase, что может вызвать аллергические реакции.

Орбита

Окклюзия глазной артерии после процедур с филлерами представляет собой риск, а также может быть результатом окклюзии филлером или сдавления глазной артерии, центральной артерии сетчатки или ветви сетчатки. Окклюзия бывает после инъекции в отдаленных участках, чаще всего в глабелле, носовой области, носогубной складке и лбу. Прогноз для пациентов с этим осложнением плохой, и наиболее частым результатом является необратимая потеря зрения. Классические рекомендации по лечению включают массаж глаз, парацентез передней камеры, ацетазоламид, внутривенные кортикостероиды (местные не увеличивают кровоток и не вызывают некроза), ингаляции карбогенов, гипербарический кислород, внутриартериальный фибринолиз, аспирин, эноксапарин натрия и гепарин. Авторы хотят подчеркнуть важность немедленного лечения этого типа осложнений. Циркуляция должна быть восстановлена ​​в течение 60-90 минут, иначе повреждение необратимо. Хотя следует немедленно проконсультироваться с офтальмологом, это часто невозможно в течение очень короткого промежутка времени. В связи с безотлагательностью ситуации необходимо сделать ретробульбарную или перибульбарную инъекцию гиалуронидазы, хотя и с умеренными ожиданиями. Инъекция может быть сделана с помощью иглы Аткинсона или канюли. Хотя существует вероятность кровотечения после ретробульбарной инъекции, угроза зрению пациента затмевает это беспокойство. Перибульбарная инъекция, которая отслеживается по дну глазницы, имеет меньший риск кровотечения и перфорации глазного яблока. Несмотря на то, что при таком подходе гиалуронидаза доставляется за пределы мышечного конуса, содержащего центральную артерию сетчатки, лекарство скорее всего диффундирует в необходимую область. Как и в случае окклюзии мягких тканей, дозирование следует повторить, если нет ответа.

Хотя следует как можно скорее проконсультироваться с офтальмологом, единственная значимая возможность повлиять на изменение окклюзии почти всегда находится в руках косметолога или лечащего врача. Знакомство с этими важными методами спасения, хотя они могут выходить далеко за пределы «зоны комфорта» многих практикующих, может частично предотвратить последствия этого разрушительного события.

Обсуждение

Поскольку количество и типы филлеров продолжают увеличиваться, необходимо понимание того, как лучше всего предотвратить и лечить осложнения. Хотя профилактика, безусловно, лучше всего, знание наиболее эффективных и действенных способов лечения осложнений является этической обязанностью инъектора. Авторы хотят подчеркнуть, что косметолог обязан держать гиалуронидазу под рукой, так как раннее вмешательство с этим агентом может обратить вспять значительный ущерб.

Для успешного лечения узелков важно, чтобы они были правильно диагностированы как воспалительные, невоспалительные или инфекционные. Тщательное рассмотрение клинической картины различных типов узелков может эффективно направлять лечение и гарантировать правильное ведение. Изложенные здесь алгоритмы лечения обеспечивают инъекционный подход к лечению нескольких типов осложнений.