Аннотация
Актуальность
Реконструкция ушной раковины – одна из самых сложных процедур в пластической хирургии. Здоровая плотная кожа важна для покрытия хрящевого каркаса, однако существует несколько хороших вариантов без дополнительной хирургии. Мы предлагаем новый метод минимально инвазивного расширения тканей с использованием филлера гиалуроновой кислоты (ГК) для одноэтапной реконструкции уха.
Цели
Представить новую концепцию филлера ГК для расширения тканей при реконструкции уха и в качестве альтернативы традиционным методам расширения.
Методы
Macrolane – это гель ГК с крупными частицами, разработанный для восстановления большого объема. Расширение кожи без волос на сосцевидном отростке проводилось в нашей клинике еженедельно или раз в две недели. Окончательное растяжение было выполнено за неделю до реконструктивной операции. Ткань из расширенного кармана одного пациента была отправлена на гистологический анализ.
Полученные результаты
Десяти пациентам выполнена одномоментная реконструкция ушной раковины с предоперационным расширением. Сеансов инъекций было от 7 до 13 (в среднем 9,7). Средний вводимый объем за сеанс составлял 2,03 мл на пациента, в среднем 19,8 мл (диапазон 14,5–30 мл). Серьезных осложнений не было. Одно небольшое осложнение потребовало удаления оголенной проволоки из противозавитка в офисе клиники. Окрашивание гематоксилином и эозином показало гистологию, аналогичную таковой у традиционных экспандеров.
Выводы
Этот новый метод расширения с использованием курса инъекций ГК позволил оптимизировать покрытие кожи при одноэтапной реконструкции уха. Концепция расширения ткани с использованием наполнителя ГК — это новый рубеж для исследований, который может быть применим к другим областям реконструкции.
Уровень доказательности: 4.
Ключевые слова:
- костные проволоки
- хрящ
- гель
- волосы
- гиалуроновая кислота
- сосцевидный отросток
- предоперационный уход
- реконструктивные хирургические процедуры
- хирургические вмешательства, операция
- расширение тканей
- гистология
- кожа
- специальность хирургия
- хирургия ушей, реконструктивная
Тема:
Лицевая хирургия
Раздел выпуска:
Оригинальная статья
Реконструкция ушной раковины считается одной из самых сложных процедур в пластической хирургии. Кожный покров нормального размера нужной плотности и стабильный каркас имеют важное значение для успеха. Хирурги давно используют подкожный карман кожи сосцевидного отростка только для покрытия каркаса хряща. В случаях, когда требуется дополнительная кожа для покрытия каркаса или увеличения выступа, можно использовать несколько вариантов. К ним относятся кожные трансплантаты, местная перестройка ткани, традиционное расширение ткани или их комбинация. Растяжение кожи было предложено с целью обеспечения полного покрытия как спереди, так и сзади в постаурикулярной борозде. Концепция состоит в том, чтобы обеспечить тонкое покрытие каркаса кожей, устраняя необходимость в дополнительном возвышении с помощью кожных трансплантатов или фасциальных лоскутов. Увеличенного выступа можно добиться с помощью фасциального лоскута и кожного трансплантата, но это не без присущих им осложнений и дополнительных рубцов. Расширение ткани сопряжено с дополнительным хирургическим этапом может привести к некрозу кожи, экструзии, затруднениям с клапаном и дефляции. Традиционное расширение ткани, несмотря на эти предыдущие попытки, не стало основным инструментом в общей реконструкции уха. Настоящая одноэтапная реконструкция продолжает оставаться сложной задачей.
Совсем недавно некоторые хирурги пытались добиться аутологичной проекции уха за одну операцию. Фишер и др. развили эту концепцию, чтобы избежать процедуры второго этапа, продвинув существующую оболочку дальше и добавив больше хрящевой поддержки для возвышения. AG одновременно использовал аналогичный подход в своей практике с 2009 по 2011 год. Это вызвало опасения по поводу чрезмерного натяжения кожи на каркасе. Чтобы действительно добиться одностадийной аутогенной реконструкции уха с проекцией, необходимо было подготовить больше кожи. Это побудило нашу команду искать другой способ увеличения размера кожной оболочки без использования традиционных расширителей тканей.
Кожные филлеры на основе гиалуроновой кислоты (ГК) быстро нашли применение для лечения морщин на лице и глубоких тканевых складок. Их положительные свойства заполнения пространства хорошо описаны на клиническом и клеточном уровне. Эти филлеры служат одним из наиболее популярных и универсальных инструментов для коррекции возрастных аномалий и морщин контура лица. ГК имеет относительную простоту применения, минимальное время простоя, обратимость и низкий профиль побочных эффектов. Гель двухфазной гиалуроновой кислоты с крупными частицами, Macrolane, состоит из стабилизированной ГК неживотного происхождения (гель НАСА; Q-Med AB, Упсала, Швеция) был разработан с использованием запатентованной технологии для восстановления большого объема и контурирования мягких тканей. В отличие от гелей гиалуроновой кислоты с небольшими частицами, гели гиалуроновой кислоты с крупными частицами обеспечивают лучшее расширение мягких тканей. Безопасные, эффективные и хорошо переносимые свойства Macrolane представляют собой привлекательный вариант лечения для увеличения объема кожи и мягких тканей с использованием минимально инвазивных методов. Принимая во внимание эти уникальные свойства, мы описываем новый способ расширения тканей с использованием курса инъекций Macrolane.
МЕТОДЫ
Был проведен ретроспективный обзор диаграммы для выявления пациентов, у которых было выполнено расширение сосцевидного отростка кожи с помощью Macrolane, с последующей полной реконструкцией уха в период с сентября 2012 года по март 2015 года. Десяти пациентам была проведена одноэтапная полная или частичная реконструкция уха с использованием каркаса реберного хряща, как описано в модифицированной технике Нагата Фишера и др. Во всех случаях реконструкции уха использовалось расширение ткани либо с помощью инъекций ГК, либо с помощью осмотических расширителей ткани. Пациентам предлагались оба метода. Австралийская администрация лекарственных средств одобрила использование Macrolane не по назначению в качестве инъекционного расширителя тканей для каждого пациента. Комитет по этике Мельбурнского института пластической хирургии разрешил исследование и предоставил информированное согласие. Все данные и демографические показатели были собраны из карт пациентов (таблица 1). Данные были проанализированы на предмет осложнений, исправлений и частоту отказов. Кроме того, видимая ткань капсулы из расширенного кармана пациента-мужчины спустя 12 недель после манипуляции была отправлена на гистологический анализ с использованием окрашивания гематоксилином и эозином (окраска H&E).
Таблица 1. Демографические данные пациентов, данные о расширении и результаты
|
Возраст |
Пол |
Продолжительность расширения (недели) |
Количество сеансов инъекций |
Средний объем инъекции за один сеанс (мл) |
Наименьший введенный объем (мл) |
Максимальный введенный объем (мл) |
Общий введенный объем (мл) |
Патология уха и сторона |
Реконструкция уха (полная / частичная) |
Последнее контрольное посещение (мес.) |
Осложнения |
|
21 |
Ж |
15 |
8 |
1.94 |
1 |
3 |
15.5 |
Микротия правой ушной раковины |
Полная |
24 |
Нет |
|
10 |
М |
14 |
7 |
2.07 |
1.5 |
3 |
14.5 |
Микротия правой ушной раковины |
Полная |
15 |
Нет |
|
35 |
М |
10 |
9 |
1.94 |
1 |
2.5 |
17.45 |
Микротия правой ушной раковины |
Полная |
12 |
Нет |
|
33 |
М |
11 |
10 |
2.35 |
1.5 |
3 |
23.5 |
Приобретенная потеря уха в верхней 2/3 части слева |
Частичная |
3 |
Нет |
|
24 |
Ж |
19 |
13 |
2.3 |
1.5 |
3 |
30 |
Микротия правой ушной раковины |
Полная |
6 |
Нет |
|
21 |
Ж |
12 |
10 |
2.13 |
1 |
3 |
21.3 |
Микротия правой ушной раковины |
Полная |
12 |
Нет |
|
18 |
М |
12 |
10 |
1.90 |
1 |
2.5 |
19 |
Микротия правой ушной раковины |
Полная |
12 |
Нет |
|
14 |
М |
10 |
10 |
1.7 |
1 |
3.5 |
17 |
Микротия правой ушной раковины |
Полная |
12 |
Нет |
|
19 |
Ж |
12 |
10 |
2.00 |
1 |
3 |
20 |
Микротия правой ушной раковины |
Полная |
9 |
Нет |
|
17 |
М |
14 |
10 |
1.94 |
1 |
2.5 |
19.5 |
Микротия правой ушной раковины |
Полная |
9 |
Нет |
Возраст Пол Продолжительность расширения (недели) Количество сеансов инъекций Средний объем инъекции за один сеанс (мл) Наименьший введенный объем (мл) Максимальный введенный объем (мл) Общий введенный объем (мл) Патология уха и сторона Реконструкция уха (полная / частичная) Последнее контрольное посещение (мес.) Осложнения 21 Ж 15 8 1.94 1 3 15.5 Микротия правой ушной раковины Полная 24 Нет 10 М 14 7 2.07 1.5 3 14.5 Микротия правой ушной раковины Полная 15 Нет 35 М 10 9 1.94 1 2.5 17.45 Микротия правой ушной раковины Полная 12 Нет 33 М 11 10 2.35 1.5 3 23.5 Приобретенная потеря уха в верхней 2/3 части слева Частичная 3 Нет 24 Ж 19 13 2.3 1.5 3 30 Микротия правой ушной раковины Полная 6 Нет 21 Ж 12 10 2.13 1 3 21.3 Микротия правой ушной раковины Полная 12 Нет 18 М 12 10 1.90 1 2.5 19 Микротия правой ушной раковины Полная 12 Нет 14 М 10 10 1.7 1 3.5 17 Микротия правой ушной раковины Полная 12 Нет 19 Ж 12 10 2.00 1 3 20 Микротия правой ушной раковины Полная 9 Нет 17 М 14 10 1.94 1 2.5 19.5 Микротия правой ушной раковины Полная 9 Нет
Нехирургическое расширение
Для полного покрытия переднего и заднего трехмерного каркаса требуется больше кожи, чем может быть получено простым использованием только ретроаурикулярной кожи, не содержащей волос. Нагата увеличил площадь поверхности кожного лоскута ретроаурикулярно на сосцевидном отростке, в большинстве случаев включив кожу на задней стороне дольки. Чтобы раздвинуть границы, различные авторы используют расширители ткани, устанавливаемые во время отдельной операции, для получения дополнительной кожи, необходимой для ретроаурикулярного определения. В нашей практике мы начали использовать Macrolane (VRF 20; гель NASHA; Q-Med), чтобы расширить неволосистую кожу на сосцевидном отростке в ретроаурикулярной области. Техника инъекции, описанная в этой статье, соответствует инструкции по применению продукта.
Во время первого визита мы убеждаемся, что пациент готов терпеть некоторый дискомфорт во время курса нескольких инъекций из-за запланированного расширения. Затем мы делаем разметку на будущей зоне расширения в соответствии с: (1) размером дефекта; и (2) расположением доступного участка кожи без волос.
В амбулаторных условиях курс расширения выполняются еженедельно или раз в две недели. За час до запланированной процедуры на область сосцевидного отростка наносится местный обезболивающий крем (23% лигнокаина, 7% тетракаина) и покрывается чистой полиэтиленовой пленкой для повышения эффективности анестезии. Затем процедура начинается с маркировки места инъекции в области височного волосяного покрова. После обработки кожи и запланированных мест для инъекции 70% спиртом, местный анестетик (ксилокаин 1%) вводится подкожно вдоль запланированных мест инъекции. Затем, перед каждым расширением, проверяются и записываются несколько показателей. Кожу осматривают и осторожно пальпируют для оценки ее цвета, толщины, податливости, наполнения капилляров, побледнения при надавливании и плотности. Эти оценки повторяются во время процедуры инъекции несколько раз и служат конечной точкой для сеанса инъекции, как это обычно делается с расширителями тканей.
Используя иглу 18-го размера, Macrolane постепенно вводится из отмеченной волосистой височной области в центральную область сосцевидного отростка. Когда достигается конечная точка, такая как натяжение кожи, побледнение или боль, инъекция останавливается, игла извлекается и на несколько минут накладывается легкое давление пальцами марлевой повязки. За неделю до реконструктивной операции в кабинете завершается заключительный сеанс серийных экспансий и проводится окончательная оценка кожи, как описано выше (рис. 1-2).
Рис. 1. Демонстрация инъекции Macrolane с помощью иглы 18-го размера 24-летней женщине. Обратите внимание на ввод иглы в волосистой области сосцевидного отростка с расширением неволосистой кожи.
Рис. 2. Переднебоковой вид той же 24-летней женщины с рисунка 1 после завершения расширения с Macrolane на 20,00 мл перед полной реконструкцией правого уха. Обратите внимание на эффект побледнения конечной точки при расширении.
Хирургическая техника и подготовка кармана
Впоследствии пациенту выполняется реберно-хрящевая реконструкция по методу Нагата, но с добавлением большой хрящевой поддержки, обеспечивающей значительное возвышение (рис. 3). Этот метод имеет преимущества как расширенного кожного кармана, так и дополнительной поддержки хряща для создания адекватной проекции за один этап.
Рис. 3. (A) Задний вид каркаса 33-летнего мужчины с добавлением большой хрящевой опоры, обеспечивающей значительное увеличение проекции на 1,5 см. (B) Дополнительный вид каркаса с большой хрящевой опорой.
Отмечены запланированное местоположение каркаса и проекция разрезов. Мы отмечаем округлый W-образный лоскут на коже сосцевидного отростка, который простирается на заднюю поверхность дольки, как описано Нагатой. В остальном применяют метод Нагаты с сохранением подкожной ножки и поддерживающих швов без дренажа.
При всасывании частицы Macrolane HA легко удаляются из кармана (рис. 4). Перед установкой каркаса после орошения кармана физиологическим раствором проводится дальнейший подрыв, превышающий размер запланированной реконструированной ушной раковины. Примечательно, что во всех карманах с расширенным наполнителем обнаруженная капсула была тонкой и гибкой и не требовала капсулотомии или капсулэктомии. Это позволяет сохранить подкожное сплетение и, таким образом, поддерживает надежное кровоснабжение кожи.
Рис. 4. Вид частичной реконструкции левого уха во время операции у 33-летнего мужчины, демонстрирующий частицы Macrolane HA в расширенном кармане. Обратите внимание на увеличенную поверхность кожи.
Из-за значительного количества избыточной кожи, образующейся при расширении, каркас легко вставляется в кожный карман и поворачивается на место. Затем каркас прикрепляют к фасции сосцевидного отростка швами 3-0 Prolene (Ethicon, Inc., Somerville, NJ) сверху и снизу, на передней выпуклости завитка и дольки соответственно. Всасывающий дренаж помещается в вакуум, чтобы позволить коже формировать контур по каркасу, а затем сразу же удаляется по завершении операции после перевязки. Это позволяет коже без натяжения принять нужную форму по контурам каркаса с высоким рельефом (рис. 5). После вставки разрезы закрывают узловыми нейлоновыми швами 6-0. Кальтостат, пропитанный бетадином (Convatec, Brandon Park, Виктория, Австралия), скручивают и помещают в качестве валиков с покрывающей марлевой повязкой и поролоновым кольцом, удерживаемым головной повязкой.
Рис. 5. Изображение полной реконструкции правого уха у 24-летней женщины, сделанное во время операции и показывающее изменение растянутой кожи над проецируемым каркасом без натяжения.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Демографические данные, информация об объеме расширения, сеансах и осложнениях перечислены в таблице 1. Возраст пациентов варьировался от 10 до 35 лет (в среднем 21,2 года). Среднее время наблюдения составило 11,1 месяца (от 3 до 24 месяцев). Девяти пациентам была проведена полная реконструкция ушной раковины, а у одного пациента - частичная реконструкция из-за травматической потери двух третей ушной раковины. Шесть случаев были правосторонними, а четыре - левосторонними. Шесть мужчин и четыре женщины.
Продолжительность расширения была определена, как время от первого сеанса расширения до последнего сеанса, которое последовательно заканчивалось за неделю до операции. Продолжительность расширения варьировала от 10 до 19 недель (в среднем 12,9 недель). Сеансы инъекции макролана проводились каждые одну-две недели в соответствии с графиками пациента и хирурга и клинической оценкой, как ранее описано для традиционного расширения тканей. Сеансы инъекции варьировались от 7 до 13 встреч (в среднем 9,7 сеанса). Наименьший объем Macrolane, вводимый за один сеанс, составлял 1,0 мл, а максимальный - 3,5 мл (Таблица 1). Средний объем инъекции за один сеанс инъекции для всех пациентов вместе составлял 2,03 мл (диапазон 1,70–2,35 мл). Средний общий объем инъекции на пациента составлял 19,8 мл (диапазон 14,5–30,0 мл). Никаких серьезных осложнений не произошло. У наших 10 пациентов было обнаружено только одно незначительное осложнение через 12 месяцев наблюдения (таблица 1). У этого пациента прослеживалась оголенная проволока, которая легко снималась с противозавитка в офисе клиники. Во время контрольного визита в клинику спустя 6 месяцев после операции, пациенты были опрошены врачом. Все пациенты, за исключением одного, который был перестал посещать клинику спустя 3 месяца после операции, были довольны своим результатом и выразили удовлетворение процессом расширения в отношении боли и комфорта, заявив, что они сделают это снова (рисунки 6-7).
Рис. 6. (A, C, E, G) Предоперационные фотографии 21-летней женщины, которой запланирована полная реконструкция правого уха с использованием метода расширения Macrolane. Обратите внимание, что новое ухо нужно было расположить низко вокруг уже существующего низко посаженного остатка. (B, D, F, H) Послеоперационный вид пациента через 12 месяцев.
Рис. 7. (A, C, E, G) Предоперационные фотографии 35-летнего мужчины, которому запланирована полная реконструкция правого уха с использованием метода расширения Macrolane. (B, D, F, H) Послеоперационный вид пациента через 12 месяцев.
Окружающие ткани из одного расширенного кармана были отправлены на гистологический анализ на окраску гематоксилин-эозином (Мельбурнская патология, Коллингвуд, Виктория, Австралия), чтобы лучше определить капсулу, которая клинически присутствовала у всех пациентов. Мы заметили, что капсулы были клинически тоньше и более гибкими, чем капсулы, сформированные вокруг традиционных расширителей (рис. 8). Кроме того, на нижней стороне и по краям не было обнаружено деформации. Тонкой капсулой можно было легко манипулировать без необходимости ее иссечения.
Рис. 8. Операция по частичной реконструкции правого уха у 33-летнего мужчины, демонстрирующая частицы Macrolane HA внутри расширенного кармана, а также гибкую капсулу, сформированную вокруг HA.
Хотя авторы расходятся во мнениях относительно количества гистологических слоев, капсулы обычно образуются с внутренним слоем, прилегающим к расширителю. Этот слой состоит из плотной соединительной ткани (также известной как ленточная конденсация), фибробластов, макрофагов и эозинофилов. Внешний слой капсулы также развивается и состоит из рыхлой соединительной ткани, он обильно васкуляризирован. Наш гистологический анализ выявил капсулу, окружающую филлер ГК, связанный с очаговой воспалительной реакцией, состоящей из фибробластов, макрофагов, гигантских гистиоцитов и эозинофилов. Тонкая полоса конденсации присутствовала вдоль внутреннего слоя капсулы после 12 недель расширения (рисунки 9-10).
Рис. 9. Малое увеличение (40 ×); Гистологический слайд H&E образца капсулы после 12-недельного расширения, демонстрирующий ранний внутренний слой капсулы с полосой конденсации коллагена, окружающий филлер HA, связанный с очаговой воспалительной реакцией.
Рис. 10. Большое увеличение (400 ×); Гистологический слайд H&E образца капсулы после 12-недельного расширения демонстрирует фибробласты, макрофаги, гигантские гистиоциты и эозинофилы в непосредственной близости от частиц HA (h).
После расширения при использовании Macrolane была получена достаточная пленка для покрытия полностью поднятого каркаса на высоту от 1,0 до 1,5 см. Используя эту новую нехирургическую технику расширения, нам удалось получить полностью реконструированное ухо с хорошей проекцией и подобранным цветом за одну операцию без использования дополнительной кожи или фасциальных лоскутов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Аурикулярная реконструкция является противоречивой и сложной. С момента ее введения Танзером в 1959 г. каркас реберного хряща для аутологической реконструкции стал золотым стандартом для полной и частичной реконструкции ушной раковины. Усовершенствования Нагаты хорошо задокументированы и были приняты многими хирургами. Его методика демонстрирует исключительные результаты с меньшим количеством осложнений. Нагата описывает двухэтапную процедуру с модификациями разрезов, позволяющими увеличить площадь поверхности кожи и улучшить васкуляризацию лоскута. Его описание включает в себя вставку каркаса на первом этапе и операцию на втором этапе с фасциальным лоскутом, кожным трансплантатом и дополнительным реберным хрящом для увеличения выступа. Даже несмотря на то, что двухэтапная процедура Нагата может привести к симметричной проекции ушной раковины, если другое ухо не сильно выдается, она не обеспечивает достаточно глубокую ретроаурикулярную борозду; тем не менее, формируется тень, создающая впечатление борозды. Одноэтапное успешное поднятие каркаса уха с созданием четко определенной ретроаурикулярной борозды по-прежнему является проблемой.
Недавно Фишер и др. сообщили о добавлении дополнительной хрящевой поддержки к конструкции Нагата на первом этапе, чтобы добиться более выступающего уха. Этот опыт заставил их отказаться от процедуры подъема на втором этапе. Обратной стороной этого метода является то, что он приводит к неглубокой, плохо очерченной ретроаурикулярной борозде с далеко не идеальным выступом. Кроме того, это может привести к чрезмерному натяжению кожи над каркасом и риску резорбции, вызванной натяжением. Чтобы решить эти проблемы, мы стремились достичь действительно одноэтапной аутогенной реконструкции уха с достаточным количеством кожи, чтобы обеспечить проекцию и покрытие без натяжения существенно возвышенного каркаса.
Было предложено традиционное расширение ткани при реконструкции ушной раковины, поскольку оно может обеспечить большее покрытие кожей каркаса. Тонкий кожный карман соответствующего цвета может быть создан с использованием расширителей ткани, а расширенная кожа может использоваться отдельно или с кожей / фасциальными лоскутами для улучшения проекции. Хотя некоторые выступают за его использование и считают, что расширение приводит к превосходным результатам, другие указывают на неблагоприятное воздействие на тонкую кожу, необходимую для демонстрации деталей микротического уха. Некоторые из основных проблем — это дополнительный хирургический этап для установки расширителя и возможные осложнения. По этим причинам расширители ткани не получили широкого распространения при реконструкции уха.
Хотя в последние годы в Соединенных Штатах было одобрено несколько филлеров на основе гиалуроновой кислоты, Macrolane в настоящее время не одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA). Мы решили использовать Macrolane для расширения из-за его очень большого размера частиц, составляющего 1000 частиц геля / мл, по сравнению со 100000 частиц геля / мл в Restylane и 8000-10 000 частиц геля / мл в Perlane. Гели с крупными частицами имеют значительную способность лифтинга и поэтому рассматривались как хороший способ временного расширения, который может заменить традиционные расширители тканей. Поскольку продолжительность расширения обычно занимает всего несколько месяцев, длительная продолжительность действия, эффективность и скорость абсорбции вещества не имеют отношения к способу экспансии. Макролан использовался в Европе и других странах для заполнения деформаций контуров кожи и улучшения ягодиц. Раньше его использовали в Европе для увеличения груди, но отсутствие контролируемых клинических испытаний вызывало вопросы относительно его использования в этой области. В 2012 году после переговоров с европейскими властями компания Q-Med прекратила продажу Macrolane для увеличения груди. Это возникло из-за опасений радиологов, что это затрудняет чтение маммограмм и что деградация HA стимулирует неоваскуляризацию, маскируя наблюдение за раком. Многие исследования показали, что Macrolane HA безопасен для использования у людей, и опасения по поводу его использования для увеличения груди не имеет отношения к безопасности самого продукта. Из-за аналогичных ограничений FDA в отношении Macrolane в Австралии мы были обязаны подавать индивидуальную заявку на дополнительное лечение каждого пациента и получать особое одобрение. Воспользовавшись многочисленными преимуществами этого метода, Австралийская администрация лекарственных средств разрешила использование Macrolane не по прямому назначению на индивидуальной основе для расширения тканей при аутологичной реконструкции уха. Поскольку все больше и больше продуктов HA одобряются FDA, может возникнуть путаница в отношении того, какой продукт может обеспечить хороший лифтинговый эффект и, следовательно, возможность расширения. В целом, любой продукт с ГК с крупными частицами и хорошей подъемной способностью, такой как Juvederm Voluma (Allergan, Irvine, CA) и Belotero Balance (Merz Pharmaceuticals, LLC, Greensboro, NC), будет иметь смысл для использования.
В последнее десятилетие кожные наполнители на основе гиалуроновой кислоты стали привлекательной и безопасной нехирургической альтернативой для уменьшения морщин и складок кожи. Многочисленные отчеты показывают, что филлеры на основе гиалуроновой кислоты действительно оказывают положительное вторичное воздействие на дерму. Наше новое, минимально инвазивное использование Macrolane не по назначению позволило нам избежать дополнительных хирургических этапов, необходимых для традиционных расширителей тканей.
Расширение с помощью HA имеет много преимуществ по сравнению с использованием традиционных расширителей ткани. Инъекции Macrolane малоинвазивны и выполняются в офисе клиники. Это позволяет избежать необходимости в первоначальном хирургическом вмешательстве на первом этапе и осложнений, связанных с дополнительными разрезами, в том числе: потенциальные сосудистые нарушения, проблемы с портом, экструзия расширителя и проблемы с дефляцией. Повторные инъекции Macrolane аналогичны повторяющимся и переносимым инъекциям, необходимым для заполнения и расширения тканей, даже в более молодом возрасте. Расширение филлером выполняется иглой, вводящейся по периферии предполагаемой области, в отличие от традиционных расширителей, у которых уколы иглы локализуются в области слухового прохода. Это полезно, поскольку повторные инъекции в одну и ту же область могут привести к еще большему рубцеванию и боли. Инъекция Macrolane позволяет хирургу адаптировать процесс расширения для каждого отдельного пациента. Хирург не ограничивается формами и границами традиционного экспандера или даже экспандера, сделанного на заказ. Не ограничиваясь рамками традиционного расширителя, хирург может лучше адаптировать расширение ткани пациента на протяжении всего процесса. Кроме того, после удаления филлера вторичное расширение растянутой ткани также может быть выполнено индивидуально. Конечной точкой расширения филлером является только податливость кожи, а не присущий расширительному устройству заданный объем и форма. Полный курс расширения с помощью Macrolane стоит значительно меньше, чем при традиционном расширении и дополнительных сборах на хирургическом этапе. Один миллилитр Macrolane стоит около 25 долларов США, в среднем на один случай используется 19,8 мл (всего около 500 долларов США на пациента). Одно только традиционное расширительное устройство ткани стоит 535 долларов США (Specialty Surgical Products, Inc. Victor, MT) без дополнительных хирургических расходов, включая: хирурга, анестезию и плату за учреждение. Тем не менее, другие, одобренные FDA филлеры HA для восстановления большого объема с хорошим лифтинговым эффектом, такие как Juvederm Voluma и Belotero Balance, имеют более высокую стоимость из расчета 19,8 мл на одного пациента в среднем.
Известный недостаток филлера ГК - сложность его удаления в случае чрезмерного введения. Тем не менее, прямая аспирация геля, а также инъекция гиалуронидазы могут выполняться, но это не требуется нашим пациентам. Традиционные расширители тканей доказали свою эффективность в областях с толстой кожей, таких как кожа головы, в то время как Macrolane еще не исследовался на этих местах.
Наблюдение за толщиной капсулы в расширенной коже важно, и ранее было исследовано в сравнении гладких и текстурированных поверхностей. Гистологическое исследование капсулы, образованной вокруг Macrolane, подтвердило наши клинические наблюдения тонкой, гибкой капсулы. Хотя традиционные капсулы могут потребовать хирургических манипуляций, капсула, обнаруженная вокруг ГК в нашем исследовании, не требовала хирургического высвобождения или иссечения, что позволило сохранить васкуляризацию. Толщина капсул в расширенной коже Macrolane — это область для дальнейших исследований.
Возраст наших пациентов колебался от 10 до 35 лет (средний возраст 21,2 года). Наш протокол традиционно заключался в том, чтобы ждать до достижения 10 лет или больше у всех пациентов, как рекомендовано лидерами современной реконструкции уха. Требования к более взрослому возрасту пациента объясняется тем, что диаметр грудной клетки должен быть достаточным для взятия донорского материала, чтобы избежать деформации. Мы ждем, пока пациент станет эмоционально зрелым, готовым к сотрудничеству и вовлеченным в принятие решения об операции. В нашем исследовании на 10 пациентах, перенесших одномоментную аутологическую реконструкцию уха, мы показали, что наш новый метод расширения является безопасным и осуществимым. Однако у исследования есть некоторые потенциальные ограничения. Поскольку в исследовании участвовали только 10 пациентов, мы признаем слабость нашей небольшой выборки. Кроме того, отмечается ретроспективный проект исследования, включая потенциальную систематическую ошибку отбора. Точно так же, хотя все пациенты выразили удовлетворение своим результатом через 6 месяцев наблюдения, личное интервью, проведенное хирургом, внесло предвзятость, которую следует отметить. В настоящее время в Австралии считается, что применение Macrolane для расширения тканей не является его прямым назначением, но результаты многообещающие. Необходимы дальнейшие исследования для поддержки использования Macrolane в одноэтапной реконструкции ушной раковины с целью расширения кожи. Мы выступаем за проведение дополнительных исследований с использованием нашего подхода в расширении небольших и сложных участков тела, где кожа нуждается в покрытии и где традиционные расширители тканей либо противопоказаны, либо связаны с высокой частотой противопоказаний. Кроме того, по возможности мы предпочитаем неинвазивные методы расширения, а не хирургическое вмешательство. Использование этой техники в таких областях, как кожа пальцев, хирургические шрамы на лице или небольшие тонкие участки, такие как кожа периорбитальной области, может потенциально помочь в реконструкции. Мы считаем, что замена «похожей на подобную» кожи с помощью расширения Macrolane открывает совершенно новое измерение в реконструктивной лестнице и арсенале пластических хирургов. Это первый отчет о методе, который позволяет достичь значительно приподнятого уха в одноэтапной операции с использованием нехирургически расширенной кожной оболочки, и первое использование геля гиалуроновой кислоты в качестве расширителя тканей.
ВЫВОДЫ
Последовательные предоперационные инъекции ГК позволили оптимизировать покрытие кожи при одноэтапной реконструкции уха, улучшив впечатления наших пациентов и добившись хороших результатов. Новая концепция расширения тканей с использованием филлера HA - это новый рубеж для исследований, который может быть применим к другим областям реконструкции.
Раскрытие информации
Авторы заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и публикации этой статьи.
Финансирование
Авторы не получили финансовой поддержки за исследование, авторство и публикацию этой статьи.