Авторизуйтесь, чтобы видеть цены
Вступление
Химический пилинг, также известный как химическое отшелушивание, представляет собой процедуру, при которой химическое вещество, нанесенное на кожу, вызывает контролируемое разрушение эпидермиса с частью дермы или без нее, что приводит к регенерации и ремоделированию кожи. Химический пилинг можно использовать для лечения различных кожных заболеваний, таких как обыкновенные угри, фотоповреждения, пигментные нарушения и рубцы. Кроме того, дерматологи и пластические хирурги обычно используют химический пилинг в качестве терапевтического или косметического вмешательства для улучшения внешнего вида либо отдельно, либо в сочетании с другими методами, такими как лазер или дермабразия. Химические пилинги обычно классифицируются по глубине проникновения в кожу: поверхностный, средний и глубокий пилинги. Факторы, влияющие на глубину пилинга и, таким образом, на степень его терапевтического эффекта, включают свойства используемого химического агента (например, концентрацию и pH), методику нанесения, применяемую врачом, а также состояние и чувствительность кожи пациента.
Анатомия и физиология
Базовое понимание слоев, составляющих кожу, имеет решающее значение для понимания различных типов химического пилинга и глубины его действия. Кожа состоит из трех слоев: эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки (гиподермы).
Эпидермис представляет собой бессосудистый слой, который состоит из 4 слоев (от поверхностного до глубокого): роговой, зернистый, шиповатый и базальный слой. Единственным исключением являются ладони кистей рук и подошвы стоп, где пятый слой, называемый блестящим слоем, находится ниже рогового слоя. Кератиноциты (плоскоклеточные клетки) являются преобладающими клетками во всех этих слоях, за исключением базального слоя, где кубовидные стволовые клетки-предшественники находятся в одном слое. Кератиноциты производят кератин – белок, присутствующий в коже, волосах и ногтях.
Роговой слой – это защитный слой, состоящий из 15–30 слоев сильно ороговевших мертвых клеток, которые отслаиваются и заменяются нижними слоями.
Зернистый слой имеет плоскоклеточные клетки с повышенным количеством белка кератина.
Шиповатый слой состоит из клеток, в которых есть заметные отростки, связывающие клетки вместе через десмосомы. Эти десмосомы обеспечивают целостность связи между плоскоклеточными клетками кожи. В этом слое вкраплены клетки Лангерганса.
Базальный слой находится в основании эпидермального слоя, соединяющего его с дермой. В этом слое находятся меланоциты и клетки Меркеля, которые отвечают за выработку пигмента меланина и сенсорную стимуляцию прикосновения соответственно.
Дерма состоит из соединительной ткани, которая содержит такие структуры, как волосяные фолликулы, сальные железы, нервы и кровеносные сосуды.
Сосочковый слой состоит из пальцевидных выступов (также известных как дермальные сосочки), переплетающихся с базальным слоем и соединяющих эпидермальный и дермальный слои.
Ретикулярный слой расположен непосредственно под сосочковым слоем и состоит из эластиновых и коллагеновых волокон, которые придают коже эластичность и прочность. Этот слой делится по глубине на верхнюю, среднюю и нижнюю ретикулярную дерму.
Подкожная ткань (т.е. слой гиподермы) является самым глубоким слоем кожи и состоит из рыхлой соединительной ткани и жира.
Химические пилинги обычно классифицируются по глубине проникновения в кожу на поверхностный, средний и глубокий. Поверхностные пилинги проникают через роговой слой эпидермиса и в дальнейшем подразделяются некоторыми авторами на очень легкие (шиповатый слой) и легкие (базальный слой). Средние пилинги проникают через сосочковый слой дермы в верхнюю ретикулярную дерму, а эффект глубокого пилинга достигает средне-ретикулярной дермы.
Показания
При проведении химического пилинга надлежащий осмотр пациента и выполнение комплексного плана лечения могут дать безопасные, надежные и удовлетворительные результаты. Существуют различные показания для использования химического пилинга в качестве метода шлифовки кожи, в том числе:
- Омоложение стареющей кожи лица для решения таких проблем, как расширенные поры и морщины.
- Воспалительные заболевания, включая обыкновенные угри, барбадосский псевдофолликулит, розацеа и рубцевание постакне.
- Пигментные расстройства, такие как меланодермия, эфелиды или веснушки, лентиго и поствоспалительная пигментация.
- Эпидермальная пролиферация и предраковые поражения, включая сальный и актинический кератоз.
Противопоказания
Противопоказаниями для химического пилинга являются:
- Наличие в анамнезе аллергической реакции на средство для пилинга.
- Постоянная инфекция, открытые рваные раны или раны в области, где предполагается пилинг.
- Использование изотретиноина в течение последних 6 месяцев (особенно актуально для среднего и глубокого пилинга).
- Беременность, кормление.
- Псориаз, атопический дерматит, недавняя лучевая терапия или операция на лице.
- Склонность к образованию келоидов или плохое заживление ран с неконтролируемым диабетом или иммуносупрессией, а также для пациентов, классифицируемых как Фитцпатрик III-VI, поскольку они могут быть предрасположены к аберрантной пигментации или дисхромазии.
Оборудование
Первым и наиболее важным материалом, необходимым для проведения химического пилинга, является сам пилинг-агент. Прежде чем перейти к перечислению различных типов растворов и кислот, используемых для этой цели, необходим быстрый обзор основ химии, чтобы понять некоторые из часто используемых терминов. Одним из важных понятий является pKa отшелушивающего агента, который представляет собой pH, при котором 50% химического вещества находится в состоянии свободной кислоты. При выборе типа используемого пилинга более низкое значение pKa коррелирует с более сильным пилингом. Действительно, существует множество типов отшелушивающих средств.
Альфа-гидроксикислоты (AHA) представляют собой семейство карбоновых кислот фруктового происхождения. В этой группе гидроксильная группа связана с альфа-частью химического вещества. Примерами AHA являются гликолевая кислота из сахарного тростника, молочная кислота из молока и лимонная кислота из цитрусовых.
Бета-гидроксикислоты (BHA), с другой стороны, имеют гидроксильную группу, присоединенную ко второму атому углерода, и включают салициловую кислоту. Популярный раствор, содержащий равные части (14 граммов) салициловой кислоты, 85% молочной кислоты, резорцин (производное фенола) и 100 мл этанола, — это раствор Джесснера.
Трихлоруксусная кислота (ТХК) – широко используемое отшелушивающее средство с различными эффектами в зависимости от концентрации и того, входила ли она в состав раствора.
Фенол, который представляет собой ароматический углеводород, представляет собой мощное химическое вещество, используемое для более глубокого пилинга. Например, можно смешать 88% фенол с гексахлорофеном, мылом, кротоновым маслом и дистиллированной водой, чтобы получить формулу Бейкера-Гордона.
Ниже приведены примеры распространенных агентов с указанием соответствующей глубины воздействия.
Очень легкий пилинг (от 10 до 20%): TCA, гликолевая и салициловая кислоты с низкой активностью, а также ретиноевая кислота.
Легкий пилинг (от 20 до 30%): TCA, раствор Джесснера и от 40 до 70% гликолевой кислоты.
Средний пилинг (35%): комбинации TCA с раствором Джесснера (Monheit) или 70% гликолевой кислоты (Coleman).
Глубокий пилинг (более 50%): TCA, комбинации кротонового масла и фенола (например, формула Бейкера-Гордона).
Каждый агент имеет разный механизм действия, не входящий в рамки данного обзора, но принципы в целом одинаковы. Эпидермолиз, особенно рогового слоя, обеспечивает более гладкую кожу. Пилинги, достигающие базального слоя, содержащего меланоциты, избавляют от неравномерной пигментации. Когда пилинг затрагивает сосочковый или верхний до средне-ретикулярного слоя дермы, это помогает уменьшить морщины.
В целях безопасности пациента реанимационное оборудование должно находиться в хорошо вентилируемом процедурном кабинете. Персонал обязан носить перчатки. Также должны быть в наличии кисточки для нанесения, ватные палочки и марля. При использовании фенола должен быть доступен сердечный мониторинг, учитывая риск кардиотоксичности.
Персонал
Клиницист, обученный применению и лечению кожных заболеваний, требующих химического пилинга, обычно выполняет эту процедуру в присутствии медсестры. При использовании общей анестезии или фенолового пилинга обязательно присутствие анестезиолога.
Подготовка
Прежде чем рассматривать эту процедуру, необходимо получить информированное согласие. Фотодокументация рекомендуется после согласия пациента для сравнения. Ожидания после пилинга требуют обсуждения с пациентом. Полный анамнез и физикальное обследование должны исключить любые противопоказания для процедуры, перечисленные выше.
Первый шаг — это выбор подходящей глубины пилинга в соответствии с типом кожи пациента и состоянием, требующим лечения. Одной из часто используемых классификаций фототипов кожи является классификация Фицпатрика. Он классифицирует пациентов по шести различным цветам / типам кожи по их реакции на воздействие солнца:
Тип I: очень светлая кожа, голубые глаза, веснушки, светлые волосы. Кожа обгорает на солнце и не загорает.
Тип II: светлая кожа, карие / зеленые / голубые глаза и светлые волосы. С трудом может загорать, но часто обгорает.
Тип III: белая кожа, любой цвет глаз или волос. Может постепенно загорать, иногда легкий ожог от солнца.
Тип IV: коричневая или средиземноморская кожа, легко загорает и обычно не склонна к ожогам.
Тип V: темно-коричневая или средневосточная кожа, очень легко загорает и редко сгорает.
Тип VI: черная кожа, почти никогда не горит и очень легко загорает.
Обычно легкий или очень легкий пилинг подходит для всех типов кожи по Фитцпатрику. Идеальным пациентом для средней или глубокой химической эксфолиации является женщина со светлой кожей и голубыми глазами (например, Фитцпатрик I). Пациенты по Фитцпатрику III-VI могут быть предрасположены к аберрантной пигментации или дисхромазии.
Другой способ классифицировать кожу - использовать классификацию Глогау, которая оценивает фотостарение:
Тип I: раннее старение без образования морщин.
Тип II: форма линий улыбки (т.е. морщины в движении).
Тип III: морщины в состоянии покоя.
Тип IV: распространенные морщины.
Особое внимание следует уделять пациентам-мужчинам, поскольку у них обычно более толстая кожа и менее предсказуемые результаты пилинга. Один из способов надежно предсказать результат – это точечное тестирование перед пилингом, хотя это не рутинный процесс; тем не менее, некоторые врачи предпочитают провести предпилинговое тестирование, чтобы выбрать подходящий пилинг для пациента.
Для обеспечения эффективного пилинга врач должен провести праймирование. За 2–4 недели до процедуры следует начать нанесение на кожу местного средства для разжижения рогового слоя, что увеличивает глубину проникновения. Обычно назначаемым прайм-агентом является крем с транс-ретиноевой кислотой или третиноином (0,025–0,05%). Другие варианты включают салициловую и гликолевую кислоты в концентрации от 5 до 10%. Для пациентов, предрасположенных к гиперпигментации, крем с гидрохиноном (2–4%) можно использовать до и после пилинга, чтобы уменьшить поствоспалительные пигментные реакции путем нацеливания и ингибирования тирозиназы в меланоцитах. У пациентов с вирусной инфекцией простого герпеса в анамнезе следует рассмотреть курс лечения ацикловиром, хотя некоторые врачи обычно назначают профилактические противовирусные препараты.
Врач должен подчеркнуть важность защиты пациента от УФ-лучей (до и после лечения). Пациентам рекомендуется избегать процедур, которые могут травмировать кожу, таких как дермабразия и восковая эпиляция. В день процедуры они должны быть проинструктированы о необходимости очищать кожу и не наносить средства по уходу за кожей или макияж.
Техника
Перед началом процедуры химического пилинга кожу пациента необходимо очистить обезжиривающим средством, таким как изопропиловый спирт или ацетон, для удаления любых загрязнений или остатков макияжа. Они должны находиться в положении лежа на спине с изголовьем кровати под углом 45 градусов. Следует надевать шапочку для волос, чтобы волосы не попадали в зону воздействия. Врач может нанести вазелин на участки потенциального скопления химического вещества, такие как носогубные складки и боковые уголки глаз. Глаза следует прикрыть соответствующим щитом. Общая анестезия обычно не требуется, но может потребоваться при глубоком пилинге. Могут применяться пероральные анальгетики, такие как ацетаминофен.
Пилинг-агент может быть нанесен сначала на более толстые участки кожи (то есть подбородок, нос, щеки и лоб), а затем на более тонкие участки кожи (т.е. вокруг глаз и рта). Кисть, марля или деревянный шпатель можно использовать для нанесения химического вещества равномерно распределенными движениями, выбор метода нанесения будет зависеть от желаемого эффекта и используемого химического пилинга. Для каждого типа существуют свои нюансы применения пилинга, которые требуют опыта до достижения мастерства. Например, марлевые губки могут быть более абразивными и более подходящими для жидких составов. Край обрабатываемого участка можно растушевать, чтобы размыть демаркационные линии.
Некоторые области, требующие особого внимания, включают:
- Более толстые кератозы: эти участки имеют тенденцию неравномерно вбирать вещество, поэтому для максимального проникновения могут потребоваться дополнительные аппликации с интенсивным трением.
- Морщинистая кожа: ее следует растянуть, чтобы обеспечить равномерное покрытие впадин и складок.
- Околоротовые морщины: может потребоваться нанесение деревянным концом аппликатора с ватным наконечником, с продолжением до каймового края губы.
- Глубокие морщины (мимические морщины): следует рассматривать как окружающую кожу, так как эти области лучше всего обрабатывать ботоксом и / или филлером.
Кожа век: деликатное и осторожное нанесение имеет первостепенное значение, чтобы излишки раствора для пилинга не попали в глаза; полусухой аппликатор следует аккуратно нанести на веки и кожу периорбитальной области, стараясь оставаться на расстоянии не менее 3 мм от края века;
После нанесения определенные агенты (в первую очередь ТСА) могут вызвать реакцию, называемую обледенением. Он имеет три уровня в зависимости от степени денатурации белка. На уровне I возникает обледенение (поверхностный шелушение), эритема и неоднородные участки наледи. Уровень II (средний пилинг) представляет собой белый слой инея с видимой под ним эритемой, а уровень III (глубокий пилинг) — это образование, напоминающее белый налет, без видимой эритемы.
После пилинга можно наложить холодный физиологический компресс, чтобы нейтрализовать раствор (гликолевая кислота) и / или обеспечить комфорт пациенту. Использование 0,25% уксусной кислоты способствует заживлению, как и нанесение мягкого смягчающего средства без запаха 3-5 раз в день на отшелушенные участки. Шелушение обычно завершается в течение нескольких дней (в зависимости от глубины пилинга) и сопровождается интенсивной эритемой, которая постепенно проходит в течение 1-2 недель после этого. Через 24 часа пациент может принять душ и использовать средство для умывания без моющих средств. Защита от воздействия солнца и нанесение солнцезащитного крема необходима. Пациенту следует отложить использование любого макияжа до тех пор, пока кожа не заживет.
Осложнения
Общее практическое правило при размышлениях о рисках химического отшелушивания заключается в том, что более глубокий пилинг коррелирует с усилением терапевтического эффекта, но также и с более значительными рисками. Некоторые пациенты более уязвимы к осложнениям, в том числе люди с темной кожей, у которых в анамнезе известно образование рубцов. Воздействие изотретиноина также может отрицательно повлиять на результаты пилинга. Как можно заключить, отбор пациентов и консультирование остаются ключевыми для достижения максимальных результатов и уменьшения осложнений. Строгое соблюдение инструкций по уходу до и после пилинга, особенно избегание солнечных лучей, также важно для оптимизации результатов.
Осложнения химического пилинга можно разделить на немедленные (от нескольких минут до часов) и отсроченные (от нескольких дней до недель).
Немедленные осложнения включают отек кожи, жжение и зуд, а также образование пузырей. Осложнения, требующие неотложной помощи, включают анафилактические реакции, непреднамеренные брызги на слизистую оболочку глаза и сердечную аритмию при применении фенола. Следовательно, рекомендуется перед фенольным пилингом провести тестирование функции печени и почек, чтобы снизить вероятность токсичности. Редким осложнением, характерным для салициловой кислоты, является острая токсичность, при которой у пациента появляется шум в ушах, тошнота и одышка.
Отсроченные осложнения включают бактериальные, вирусные или грибковые инфекции. Также могут возникать рубцы, факторами риска которых являются «вздутия» кожи, недавнее употребление изотретиноина, воздействие терапевтического излучения, образование келоидов в анамнезе и агрессивный пилинг в тонкокожих областях, таких как шея. Длительная эритема, акне и высыпания в виде милиумов представляют собой потенциальные риски, но они, как правило, проходят самостоятельно. Пациенты с типом кожи IV – VI по Фитцпатрику, употребляющие эстроген, беременность или чрезмерное пребывание на солнце могут быть более склонны к поствоспалительной гиперпигментации. Гипопигментация и демаркационные линии могут быть результатом, в частности, глубокого пилинга.
Клиническое значение
Шлифовка кожи с помощью химического пилинга – мощное средство, способное вернуть стареющему лицу более молодой и отдохнувший вид. Он также используется для лечения других кожных заболеваний с целью гомогенизации пигментации и уменьшения текстурной неровности. Шлифовка кожи с помощью химического пилинга в конечном итоге направлена на улучшение внешнего вида пациента и, следовательно, на повышение его самооценки.
Командный подход - идеальный способ уменьшить осложнения этой процедуры.
До, во время и после химического пилинга должна быть доступна межпрофессиональная команда косметологов, медсестер, прошедших специальную подготовку по дерматологии, и врачей, чтобы добиться максимальных результатов. Тщательное наблюдение в начальный послеоперационный период медсестрой и / или клиницистом, имеющим опыт послепроцедурного ухода, должно контролировать пациента на предмет возможных осложнений, начиная от местных кожных проблем до кардиотоксичности (с глубоким фенольным пилингом). Для медсестры и клинициста жизненно важно обеспечить скоординированное обучение пациента правильному уходу за кожей после химического пилинга и избегать чрезмерного пребывания на солнце в течение первых нескольких недель после этого, чтобы максимизировать результаты и предотвратить осложнения.
Для облегчения дискомфорта лица после процедуры обычно достаточно безрецептурных обезболивающих. Чтобы свести к минимуму эритему и сухость, пациенту следует использовать аппликации с 0,25% уксусной кислотой, как описано выше, и наносить вазелин несколько раз в день, пока обработанный участок не перестанет отшелушиваться (5-10 дней). Сильная эритема появляется сразу после шелушения кожи, но постепенно проходит в течение нескольких дней. В течение следующих нескольких недель или месяцев следует принимать защитные меры, в том числе носить солнцезащитный крем и шляпы с широкими полями на открытом воздухе. Макияж можно снова наносить примерно через 1-2 недели после завершения реэпителизации и восстановления хорошего состояния кожи. Рекомендуется тщательное наблюдение после процедуры для оценки возможных осложнений. При желании фотографическая документация должна производиться примерно через 2-3 месяца после операции.
