Коррекция лба с помощью имплантата с метилметакрилатной накладкой с использованием техники литья под давлением

АННОТАЦИЯ

Актуальность

Лоб, занимающий около трети лица, является одной из основных частей лица, определяющих женский или мужской образ. Для увеличения лба использовались различные методы с использованием трансплантатов собственного жира или аллопластических материалов. Метилметакрилат (ММА) является наиболее подходящим материалом для увеличения лба, и мы использовали технику литья под давлением с ММА для достижения удовлетворительных результатов.

Методы

Под местной анестезией с внутривенным седацией был сделан разрез на коже черепа и затем выполнено тщательное и деликатное поднадкостничное рассечение. Смешали мономеры и полимеры ММА, вещество было введено в созданное пространство и сформировано вручную под четким контролем. Эта операция была показана пациентам, которые хотели исправить непривлекательный внешний вид путем увеличения лба. Каждый пациент в этом исследовании посетил наши клиники через 3 месяца после операции, чтобы оценить результаты. Мы оценивали послеоперационные результаты по частоте повторных операций, вызванных неудовлетворенностью пациентов и осложнениями.

Полученные результаты

В течение 13 лет 516 пациентам было выполнено увеличение лба с помощью ММА. При использовании техники литья под давлением внутренняя поверхность имплантата MMA располагается близко к подлежащей лобной кости, что сводит к минимуму зазор между имплантатом и костью. Края имплантата должны быть достаточно суженными настолько, чтобы они не пальпировались и не были заметны. Только 28 пациентов (5,4%) перенесли повторную операцию из-за неудовлетворяющего их послеоперационного внешнего вида.

Выводы

Техника литья под давлением с использованием ММА – простой, безопасный и идеальный метод увеличения лба.

Ключевые слова: лоб, метилметакрилат, хирургия, пластика.

ВВЕДЕНИЕ

Спрос на эстетическую коррекцию контура лба неуклонно растет в течение последних нескольких лет, потому что лоб, который занимает около одной трети лица, является одной из основных частей лица, определяющих женский или мужской вид. Люди считают широкий, выпуклый и гладкий лоб более женственным и привлекательным, чем плоский или впалый лоб. Соответственно, был разработан ряд методов контурной хирургии лба. Методы увеличения лба можно разделить на увеличение мягких тканей и увеличение скелета. На наш взгляд, увеличение мягких тканей — это временное решение, а увеличение скелета дает долгосрочные результаты.

Увеличение скелета можно определить как увеличение лба с помощью аллопластических материалов, таких как силикон, костный цемент и растянутый политетрафторэтилен. Идеальные имплантаты для увеличения скелета лица имеют некоторые предпосылки: 1) жесткость имплантата должна быть аналогична костной, чтобы внешняя поверхность увеличенного лба могла имитировать форму кости; 2) внутренняя поверхность имплантата должна плотно прилегать к кости, чтобы минимизировать мертвое пространство между имплантатом и костью; 3) края имплантата должны быть скошенными, чтобы они не были видны и не пальпировались; 4) должна быть обеспечена иммобилизация имплантата. Мы использовали метилметакрилат (ММА) в качестве имплантата для увеличения лба, потому что он обладает многими благоприятными характеристиками: ММА не вызывает аллергии, не проводит тепло и холод, недорогой, вызывает минимальные воспалительные реакции и обеспечивает желаемый результат. Мы разработали технику литья под давлением с ММА, которая представляет собой одноэтапную процедуру контурной хирургии лба. Наши пациенты показали удовлетворительные результаты при использовании техники литья под давлением ММА при длительном наблюдении.

МЕТОДЫ

Пациенты

В общей сложности 547 пациентов прошли эстетическое увеличение лба с помощью ММА. Тридцать один из 547 пациентов был исключен из этого исследования, поскольку они не посетили нашу клинику через 3 месяца после операции. Это исследование было проведено ретроспективно путем изучения медицинских карт и клинических фотографий. Было 45 пациентов мужского пола и 471 женщина в возрасте от 21 до 62 лет, средний возраст 29 лет. В этом исследовании 480 пациентам (93,0%) была выполнена первичная аугментация, а у 36 пациентов (7,0%) – вторичная аугментация. Из 36 пациентов с вторичной аугментацией у 21 было увеличение лба с помощью силиконовых имплантатов, у 11 пациентов с собственным жиром и у 4 пациентов с наполнителем.

Процедуры

Всем пациентам была проведена операция с использованием внутривенных седативных средств (смешанный раствор 0,5 мл кетамина гидрохлорида и 0,5 мл мидазолама). На коже черепа была проведена слегка изогнутая линейная линия разреза размером 4–5 см, на 4–6 см позади передней линии роста волос. Местоположение разреза определялось в соответствии с дооперационной формой лба каждого пациента. Местный анестетик (1% лидокаин, смешанный с адреналином 1:100 000) был инфильтрирован вдоль планируемой области рассечения и обоих надглазничных гребней для блокирования надблоковых и надглазничных нервов. После того, как разрез достиг уровня надкостницы, было осторожно выполнено поднадкостничное рассечение ниже уровня верхнего края орбиты и латеральнее височного гребня, старались не повредить надкостницу и не пересечь линию височного сращения (рис. 1).

Рис. 1. Область рассечения для наложения имплантата

Рассечение проводилось ниже верхнего края глазницы и латеральнее линии височного сращения (зеленая линия).

20 мл жидкого мономера ММА и 40 г полимерного порошка смешивали в миске с образованием слегка липкого вещества. На приготовление подходящей смеси при комнатной температуре (около 20 ℃) ​​ушло от 2 до 3 минут. Когда смесь была в состоянии, подходящем для инъекции, ее вводили в рассеченное пространство (рис. 2). Инъекция ММА производилась с помощью шприца, изготовленного на заказ, путем отрезания кончика стандартного шприца объемом 50 мл для плавного наполнения. Затем вручную смеси придавали нужную форму через кожу, постоянно осматривая во всех направлениях для получения предоперационной формы лба (рис. 3, 4) Таким образом, использовалась 1/3 – 2/3 от общей смеси, но точное количество введенного ММА определялось во время операции. Пока введенное вещество застывало, его орошали физиологическим раствором, чтобы предотвратить возможное повреждение в результате экзотермических реакций. Никаких дополнительных манипуляций с надкостницей, таких как штриховой разрез, не потребовалось, потому что мы использовали достаточно небольшой объем ММА.

Рис. 2. Смешивание порошка метилметакрилатного полимера

(A) Смешивание порошка метилметакрилата и жидкости в миске. (B) Формирование липкой смеси для инъекций. (C) Перед формованием вещества для введения. (D) После формования введенной смеси.

Рис. 3. Формование вручную метилметакрилатной смеси

Рис. 4. Послеоперационная компьютерная томография (в аксиальной и сагиттальной проекции)

Зеленые стрелки указывают на имплантат метилметакрилата на лобной кости.

После орошения разрез зашили кожными скобами. Никакого дренажа или гемовака не применялось. Была наложена мягкая компрессионная и эластичная повязка. Повязка снята на третьи послеоперационные сутки, кожные скобы – на седьмой послеоперационный день.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Практически все пациенты были субъективно удовлетворены своим послеоперационным внешним видом. Как правило, мы оценивали послеоперационный внешний вид через 3 месяца после операции (рис. 5, 6). Не было обнаружено серьезных осложнений, таких как инфекция, длительная послеоперационная головная боль, отсроченная гематома или серома. Незначительные осложнения, такие как гематома разу после операции, видимая или пальпируемая боковая граница, асимметрия формы, видимые рубцы или выпадение волос, также были редкими (таблица 1). Большинство пациентов, которые жаловались на незначительные осложнения, принимали результаты своей операции, потому что они мало влияли на общий послеоперационный вид. Между тем, большинство пациентов, недовольных послеоперационным внешним видом из-за видимой или ощутимой границы, хотели повторной операции.

Рис. 5. 28-летняя женщина с выступающей бровью.

Исправлена надглазничная выпуклость.

Рис. 6. 28-летняя женщина с плоским лбом.

После аугментации у пациента появился лоб округлой формы с тупым углом.

Таблица 1

Незначительные осложнения операции

Все пациенты, посетившие наши клиники через 3 месяца после операции, были опрошены для оценки их удовлетворенности своим послеоперационным внешним видом (таблица 2). Лишь небольшое количество пациентов (60 пациентов) не были удовлетворены результатами, и некоторые из них хотели пройти повторную операцию. Однако объективной оценки послеоперационных результатов, выполненной в чисто эстетических целях, недостаточно, поскольку субъективное удовлетворение пациента превосходит все остальное. В этом исследовании оценка, максимально отражающая субъективное суждение пациента, была также получена путем исследования послеоперационных результатов с точки зрения частоты повторных операций, вызванных неудовлетворенностью пациента и осложнениями.

Таблица 2

Рейтинг удовлетворенности пациентов

В целом 28 (5,4%) из 516 пациентов перенесли повторную операцию из-за нежелательного послеоперационного внешнего вида; 10 пациентов (1,9%) перенесли повторную операцию из-за видимых или пальпируемых боковых границ, а 18 пациентов (3,5%) - из-за неудовлетворенности степенью увеличения (чрезмерное увеличение [15 пациентов]) и недостаточное увеличение [3 пациента]). За 13 лет опыта в увеличении лба мы дважды изменили технику операции. С 2003 года мы используем модифицированный надкостничный элеватор, позволяющий проводить более тщательное рассечение во избежание повреждения надкостницы. В 2008 году мы изменили нашу технику инфильтрации под местной анестезией, потому что мы осознали, что инъекция анестетика вокруг височного гребня скрывает границу. Частота повторных операций со временем снижается.

По нашему мнению, пациенты склонны рассматривать чрезмерно увеличенную форму как более неприемлемую по сравнению с недостаточно усиленной формой. Следовательно, об этом следует помнить во время предоперационного опроса пациента. Частоту появления видимых или ощутимых границ можно уменьшить с помощью точной настройки оперативных методов. Были случаи возникновения гематомы сразу после операции, но после аспирации рецидивов не было. Серома, которая обычно ассоциируется с увеличением с помощью силиконовых имплантатов, у наших пациентов не встречалась.

ОБСУЖДЕНИЕ

ММА был разработан в 1939 году и впервые использован Кляйншмидтом в 1940 году. Он до сих пор является наиболее часто используемым аллопластическим материалом в ортопедии и нейрохирургии и считается лучшим выбором для реконструкции черепа во всем мире. Гонсалес Уллоа и Стивенс впервые описали использование ММА для коррекции контура лба в 1964 году, и теперь он признан полезным материалом для имплантатов при аугментации.

ММА — это рентабельный, прочный материал, который имеет плотность, как у черепной кости. Он инертен, вызывает минимальные воспалительные реакции и не обладает температурной проводимостью. Полученная форма предсказуема, и ею можно управлять в периоперационном периоде. Кроме того, точная регуляция имплантата MMA может быть выполнена путем добавления дополнительного MMA или контурной обработки с помощью фрезы. ММА характеризуется отсутствием прорастания в ткани и минимальным прилеганием к кости. Эти характеристики также позволяют легко удалить MMA, когда пациенты захотят это сделать.

В литературе описаны различные методы контурной хирургии лба. Силикон – один из наиболее широко используемых материалов для имплантатов при увеличении лобной кости. Большинство хирургов, которые использовали силиконовые имплантаты, обычно делали их с адаптацией под конкретного пациента. Точное формование силикона, чтобы оно однозначно соответствовало контуру лба пациента, очень сложно сделать, поэтому промежутки между существующим лбом и имплантатом неизбежны. Если у пациента тонкая текстура кожи, границы силиконового имплантата можно определить при осмотре или пальпации.

Инъекция жира или пересадка собственного жира для коррекции контура лица – один из наиболее часто используемых методов, потому что это простая и относительно малоинвазивная процедура. Тем не менее, у нее есть критические подводные камни непредсказуемой резорбции с течением времени и риск неравномерного распределения жира по области, которую хирург хочет изменить. Имплантаты Goretex со временем уменьшаются в объеме.

Аутологичные костные трансплантаты не подходят для увеличения лба, потому что требуется большое количество кости. Из-за этого неизбежны осложнения у донора. Этот метод также склонен к непредсказуемой резорбции трансплантата.

По сравнению с аугментацией с помощью силикона, аугментация с помощью MMA может создать имплант, который более плотно прилегает к подлежащей кости. Это можно сделать как одноэтапную процедуру с периоперационной лепкой. Техника литья под давлением с использованием MMA делает возможным более деликатное формование кости, поэтому зазор между существующей костью и имплантатом можно минимизировать.

Любое пространство, которое остается между костью и имплантатом, может привести к неудовлетворительным результатам хирургического вмешательства по двум причинам. За зазором может следовать чрезмерное увеличение, превышающее желаемую ранее определенную форму, а также он может быть потенциальным пространством для образования гематом и сером. По сравнению с аутологическими жировыми трансплантатами процедура инъекции ММА имеет много преимуществ. Прежде всего, это надежность долгосрочных результатов.

У наших пациентов не было серьезных осложнений, таких как инфекция, головная боль или отсроченная гематома или серома. По нашему мнению, поднадкостничная диссекция не должна пересекать линию височного сращения, и во время диссекции следует избегать любого раздражения височной мышцы, чтобы предотвратить послеоперационные головные боли.

Имплантат, сформированный методом литья под давлением MMA, имеет много преимуществ перед другими методами увеличения лба: 1) в отличие от силиконовых имплантатов, нет необходимости в предоперационном формовании имплантата; 2) минимальный промежуток между имплантатом и подлежащей костью, который может отсутствовать вообще, может предотвратить послеоперационную гематому, серому и смещение имплантата; 3) ММА имеет физическое сходство с костью, поэтому пациент может меньше ощущать инородное тело во лбу; 4) хирург может корректировать контур во время операции. Тем не менее, этот метод должен выполняться опытным хирургом, потому что процесс от формирования соответствующей смеси до полного исцеления является ключевой процедурой и во многом зависит от навыков хирурга.

Основываясь на нашем опыте последних 13 лет, мы предлагаем несколько советов для достижения удовлетворительных результатов в этой операции: 1) хирург не должен травмировать надкостницу во время рассечения и лечения. Очень важно деликатное и тщательное рассечение поднадкостничной кости. При надрыве надкостницы неизбежно возникает неровность поверхности. Поэтому манипуляции с надкостницей скорее запрещены, чем не требуются. 2) Хирург не должен переходить зону фиксации. 3) Хирург не должен слишком сильно увеличивать лобную часть черепа. Как правило, большинство пациентов не приемлют искусственный внешний вид, вызванный чрезмерным увеличением. Следовательно, предоперационный расспрос пациента очень важен. Обычно мы показываем пациенту дооперационные и послеоперационные фотографии других пациентов, перенесших увеличение лба, чтобы они могли представить будущий результат. Наконец, 4) хирург должен попытаться сохранить волосяные фолликулы. Мы используем скошенный разрез, чтобы минимизировать алопецию и ширину рубца.

Мы столкнулись с 28 случаями повторной операции, которые можно разделить на три группы: видимая / пальпируемая граница, недостаточное и избыточное увеличение. Видимая или пальпируемая граница исправлялась путем оттачивания выступа. Если пациенты чувствовали, что первичная операция привела к недостаточному увеличению или неестественному внешнему виду из-за чрезмерного увеличения, это исправлялось удалением ранее введенного имплантата и проведением вторичного увеличения.

По нашему мнению, скелетное увеличение лба является подходящим методом коррекции контура лица. ММА – один из самых идеальных материалов для аллопластических имплантатов при реконструкции лба. Мы разработали технику литья под давлением для получения лучших результатов в хирургии без осложнений. В течение последних 13 лет многим пациентам делали увеличение лба, и большинство пациентов остались довольны. Согласно нашим хирургическим результатам, техника литья под давлением с использованием ММА является надежным, эффективным и безопасным методом увеличения лба.

Сноски

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.