Аннотация
Первоначальный опыт супрапериостального введения Restylane SubQ для коррекции щек и подбородка показал, что этот продукт легко вводить подобным путем и это обеспечивает стабильный эстетический результат. Местные побочные реакции соответствуют тем, которые ожидаются от аллопластического наполнителя, и, по-видимому, связаны с процедурой / местом инъекции, а не с самим продуктом. В случае чрезмерной коррекции или появления поверхностных неровностей (узелков) любой лишний материал можно легко удалить с помощью игольной аспирации.
Для повышения вероятности удовлетворительного эстетического результата и сведения к минимуму риска осложнений лечения с помощью Restylane SubQ можно принять несколько мер. Одной из таких мер является введение продукта небольшими аликвотами в несколько участков (с использованием метода множественного туннелирования), чтобы избежать скопления в мягких тканях. Участки воздействия с недостаточным покрытием мягкими тканями представляют проблему из-за высокого риска появления неровностей поверхности. При увеличении скул Restylane SubQ следует размещать ниже скуловой дуги, где подкожная ткань более волокнистая, тем самым создается барьер для подвижности имплантата. Подбородок особенно хорошо подходит для увеличения объема с помощью Restylane SubQ, потому что его плотная волокнистая ткань создает естественные карманы для размещения продукта. Таким образом, супрапериостальное введение Restylane SubQ — это удобная неинвазивная процедура для коррекции контуров подбородка и щек, а также для омоложения средней и нижней части лица.
Тема: эстетика щек, нижняя челюсть, рестилайн, мягкие ткани.
Раздел выпуска: Оригинальные статьи
Старение средней зоны лица характеризуется смещением вниз внутриглазничного жира по ослабленной орбитальной перегородке в сочетании с опусканием птотического жира на щеках, что создает вогнутость щеки, которая еще больше усиливается за счет истощения скуловых и периоральных жировых отложений. Кроме того, возрастное ослабление боковых носовых хрящей приводит к прогрессирующему птозу кончика носа. В нижней части лица резорбция нижней челюсти способствует птозу подушечки подбородка и потере четкой линии подбородка.
!!!Омоложение лица включает в себя коррекцию кожи других тканей лица, избавление от дряблости и, самое главное, восстановление объема мягких тканей. Стандартные процедуры подтяжки лица, основанные на воздействии на участкаи, склонные к атрофическому провисанию, отлично подходят для формирования правильной линии подбородка, но имеют ограниченную эффективность при омоложении средней зоны лица. Поднадкостничная подтяжка средней зоны лица обеспечивает хорошие эстетические результаты в области между нижним веком и углом рта, но может приводить к серьезным осложнениям. Модификации этой техники включают расширенную поднадкостничную подтяжку лица, эндоскопическую полную подтяжку лица, поднадкостничную подтяжку щеки и подтяжку лица SMILE. Однако эти процедуры, по существу, ограничиваются двумерными манипуляциями с мягкими тканями лица и в значительной степени не могут восстановить объемные черты молодого лица. Напротив, недавно разработанная 3-мерная эндоскопическая техника улучшения средней зоны лица и лифтинг краниальной подвески с минимальным доступом (MACS) обеспечивают объем для омоложения средней зоны лица, но имеют относительные недостатки инвазивных хирургических процедур.
Точно так же были разработаны многочисленные процедуры для коррекции птоза подбородка, включая доступ к мягким тканям, которые резецируют или подтягивают видимые избыточные мягкие ткани над нижней челюстью. Однако успешная коррекция птоза подбородка требует повторного приближения подбородочной подушки к скелету нижней челюсти и возвышение мягких тканей над нижней границей симфиза нижней челюсти.
Кожные и подкожные наполнители, используемые отдельно или в качестве дополнения к хирургическим и нехирургическим методам омоложения лица, являются логичным и эффективным методом лечения для «подтяжки и наполнения» мягких тканей лица. Рассасывающиеся наполнители мягких тканей, такие как коллаген и гиалуроновая кислота, широко используются для внутрикожного лечения морщин и складок на лице. Стабилизированная гиалуроновая кислота неживотного происхождения (НАСА) обеспечивает более продолжительный эстетический эффект, чем бычий коллаген или птичья гиалуроновая кислота, и потенциально снижает риск иммуногенности и реакций гиперчувствительности. Сообщалось о некоторых реакциях, в основном легких и ожидаемых, связанных с инъекциями Restylane SubQ. Реакции могут включать эритему, отек, болезненность, боль, синяки и зуд. Реже наблюдались узелки, комковатость и локальная подвижность продукта в месте инъекции. Было показано, что в таких случаях удаление материала имплантата с помощью игольной аспирации решает проблему. На сегодняшний день документально подтвержденных случаев гранулемы не зарегистрировано. Restylane SubQ — это новый продукт NASHA, предназначенный для глубокого подкожного или супрапериостального введения, чтобы восполнить потерянный объем щек и подбородка, тем самым создать более рельефный контур лица. Мы представляем здесь наши рекомендации и опыт супрапериостального применения Restylane SubQ для омоложения средней и нижней части лица посредством увеличения скул и подбородка.
Супрапериостальная инъекция Restylane SubQ для омоложения лица и увеличения средней зоны лица
Можно предпринять ряд мер для увеличения вероятности удовлетворительного эстетического результата и минимизации риска осложнений при введении Restylane SubQ супрапериостальным путем. В качестве предварительной меры кожу, покрывающую предполагаемую область лечения, следует очистить с помощью местного антисептика (например, раствора Савлона). Предлагаемая область для увеличения объема должна быть четко очерчена на лице, когда пациент находится в вертикальном положении (сила тяжести действует на мягкие ткани лица). Необходимо следить за тем, чтобы верхняя граница этой обрабатываемой области находилась как минимум на 1 см ниже нижнего края глазницы, чтобы не повредить глазничную перегородку во время инъекции и, следовательно, непреднамеренно позволить продукту проникнуть в ткани нижнего века. Предлагаемое место разреза для введения инъекционной канюли отмечается на коже примерно в 2,5 см от границы области лечения. Для процедур увеличения скуловой кости эта точка вставки должна находиться ниже скуловой дуги, поскольку подкожная ткань здесь более фиброзная и, следовательно, оказывает более ограничивающее влияние на подвижность имплантата, чем ткань над скуловой дугой. В этом месте плоскость между височной фасцией и глубокой височной фасцией свободна, поэтому существует небольшое препятствие для движения или даже миграции имплантата.
Область лечения подготавливается путем инфильтрации местного анестетика в предполагаемое место разреза кожи, путь ввода (вводной туннель) для инъекционной канюли и мягкие ткани, покрывающие область для увеличения объема с помощью Restylane SubQ. На коже делают небольшой поверхностный разрез кончиком лезвия № 11 и через эту точку входа вводят инъекционную канюлю в положение, выходящее за пределы предполагаемой области увеличения. Положение наконечника канюли можно проверить наощупь, используя для управления другую руку. Инъекция Restylane SubQ выполняется при извлечении канюли из вводного туннеля; во время этой процедуры возможное осаждение продукта над ободком глазницы можно физически предотвратить, прикладывая давление вниз пальцами противоположной руки.
С помощью инъекционной канюли следует создать несколько туннелей (примерно от 5 до 8) по всей области аугментации, а Restylane SubQ необходимо вводить при извлечении канюли из каждого туннеля. Важно, чтобы эти туннели были физически дискретными (не сообщающимися), чтобы продукт откладывался в разных местах и не скапливался в тканях. После завершения инъекции любой остаточный продукт в непосредственной близости от входного разреза следует удалить пальцем, оставляя чистую / пустую зону от точки разреза до точки отложения продукта размером не менее 2,5 см. Обработка противоположной стороны лица проводится таким же образом. Затем обе области лечения осторожно массируются, когда пациент находится в вертикальном положении, чтобы гарантировать симметричность аугментаций. Наконец, места разрезов закрываются стерильным пластырем.
Чтобы свести к минимуму риск подвижности имплантата, пациентам рекомендовано спать на спине, а не на боку в течение первых нескольких дней после манипуляции, и не следует массировать обработанные участки. Чтобы снизить риск образования синяков или кровотечения в месте лечения, следует избегать использования аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 10 дней непосредственно перед лечением и в течение 3 дней после лечения.
Предварительный опыт использования Restylane SubQ для омоложения лица и увеличения средней зоны лица
Мы представляем здесь подборку тематических исследований, которые иллюстрируют эстетические результаты, полученные с Restylane SubQ при увеличении скуловых тканей супрапериостальным путем.
Транссексуал-мужчина-женщина обратился с просьбой улучшить женское лицо. Глубокая имплантация Restylane SubQ с использованием туннельной техники для размещения 1,1 мл продукта над скуловой надкостницей на каждой стороне лица улучшила лицевой треугольник и привела к более женственному виду (рис. 1).
Рис. 1. Фотографии до (A) и после (B) (5 месяцев) транссексуала, ставшего из мужчины женщиной, который перенес операцию по увеличению скуловой кости с помощью 1,1 мл Restylane SubQ с обеих сторон. Зона увеличения обведена красным.
В случае чрезмерной коррекции щек с помощью Restylane SubQ любой лишний материал можно легко удалить с помощью пункционной аспирации. Пациентке требовалось очень заметное возвышение скуловой кости (рис. 2, А), и, следовательно, после подкожной инфильтрационной анестезии ее лечили 1,8 мл Restylane SubQ на каждой стороне лица. Однако такая степень увеличения объема оказалась чрезмерной, и пациентка была недовольна косметическим результатом (рис. 2, Б). Через три недели после первоначальной обработки по 0,1 мл продукта было вытянуто с каждой стороны с помощью иглы 16-го калибра, что привело к желаемой степени улучшения скуловой поверхности (рис. 2, C).
Рис. 2. A, вид пациентки перед лечением. B. Пациент был недоволен косметическим результатом после лечения 1,8 мл Restylane SubQ на каждой стороне лица. C. Пациент был удовлетворен конечным результатом после того, как по 0,1 мл продукта было аспирировано с каждой стороны лица через 3 недели после первоначального лечения.
Пациент, изображенный на Рисунке 3, - 41-летняя женщина, перенесшая увеличение скул с помощью Restylane SubQ для коррекции ВИЧ-ассоциированной липоатрофии лица. Колющие надрезы были сделаны над скуловой и парабуккальной областями в носогубной складке, и с каждой стороны было введено 1,8 мл Restylane SubQ. С каждой стороны аликвоты продукта объемом 0,1 мл помещали в 8-10 физически дискретных вводных туннелей в глубоком подкожном слое щеки. Для увеличения скул требовались большие объемы, чем для увеличения подбородка, потому что, в отличие от подбородка, мягкие ткани щеки не имеют костной опоры для ограничения внутреннего распределения объема.
Рис. 3. A, C, виды перед лечением 41-летней женщины с ВИЧ-ассоциированной липоатрофией лица. B, D, виды после лечения, показывающие коррекции через 3 месяца после инъекции 1,8 мл Restylane SubQ в каждую скулу.
Супрапериостальная инъекция Restylane SubQ для увеличения подбородка
В подбородочной области мягкие ткани делятся на 3 слоя: кожный, жировой и мышечный слой и надкостница. Адипомышечный слой состоит из трех мышц - треугольной мышцы, опускающей угол рта комиссуры (depressor anguli oris), квадратной мышцы, опускающей нижнюю губу (depressor labii inferioris) и подбородочной мышцы - вместе с пучками подкожной мышцы шеи. По средней линии ямка на подбородке, образованная фиброэластичной пластиной, простирающейся от подбородочного симфиза до глубоких слоев кожи, является важным ориентиром для проведения кожного разреза и введения инъекционной канюли.
Одним из способов определения подходящей области для местной анестезии и разреза кожи является такой: пациент сидит в вертикальном положении, и на подбородке отмечают две линии: вертикальную линию по средней линии, идущую от нижней губы до нижнего края подбородка и деление пополам горизонтальной линией под углом 90 ° к нему (рис. 4, А). Затем в нижнюю часть подбородка в предполагаемом месте разреза вводится местный анестетик (2% раствор ксилокаина). В случае сильной потери объема в нижней части лица небольшие аликвоты местного анестетика (всего <1 мл) дополнительно вводятся вдоль края нижней челюсти. Небольшой разрез по средней линии делается в нижней части подбородка лезвием № 11 для облегчения ввода инъекционной канюли 18 размера; она вводится в латеральном направлении на достаточную глубину, чтобы кончик непосредственно соприкасался с подлежащей костью. Затем Restylane SubQ помещается непосредственно над надкостницей с использованием техники глубокого туннелирования вдоль нижней челюсти (рис. 4, A). Альтернативный подход - разместить точку разреза сбоку и использовать технику туннелирования, направленную к средней линии (рис. 4, B).
Рис. 4. Места инъекций для увеличения подбородка с помощью Restylane SubQ. A. Место разреза расположено по средней линии в точке пересечения двух линий. Туннели создаются в медиально-латеральном направлении для двустороннего размещения продукта в изображенных местах. Для инъекции в нижнечелюстную кость точка разреза располагается сбоку, используется техника туннелирования вдоль кости, направленная к средней линии. B. Точки разрезов выполняются латерально, и продукт вводится с использованием техники латерально-медиального туннелирования.
Предварительный опыт использования Restylane SubQ для увеличения подбородка
Первоначально Restylane SubQ вводили в объеме 1 мл с каждой стороны подбородка или подбородка и нижней челюсти. Однако в последующем объем инъекции был увеличен до 2 мл с каждой стороны (1 мл для подбородка и 1 мл для нижней челюсти), чтобы обеспечить оптимальное увеличение подбородка и формирование контура нижней челюсти. Техника инъекции включала несколько (обычно от 8 до 10) проходов канюли на каждом участке лечения, с небольшой аликвотой (~ 0,1 мл) Restylane SubQ, вводимой при каждом проходе. Никакой чрезмерной коррекции с помощью Restylane SubQ не применялось. После инъекции обработанный участок массировали для придания желаемого эстетического контура; это особенно важно при увеличении объема нижней челюсти. Процедура лечения быстрая, длится не более 20–30 минут и проводится в амбулаторных условиях.
Первым 11 пациентам (3 мужчинам и 8 женщинам) в возрасте от 26 до 56 лет было произведено увеличение подбородка с использованием техники, показанной на рисунке 4, A. Первые 2 пациента получили 1 мл Restylane SubQ с обеих сторон подбородка; однако следующие 9 пациентов получили по 2 мл Restylane SubQ с каждой стороны подбородка, потому что этот больший объем инъекции, по-видимому, обеспечил более удовлетворительную эстетическую коррекцию. Во всех случаях лечение ограничивалось одним сеансом лечения без дополнительных инъекций.
Оценка пациентами эстетического результата через 3 месяца после лечения Restylane SubQ показала, что у 5 пациентов значительно улучшился внешний вид (1 пациент получил 2 мл, а 4 пациента получили 4 мл продукта), тогда как остальные 3 пациента были удовлетворены частично (1 пациент получил 2 мл и 2 пациента получили 4 мл продукта). Соответствующие оценки, проведенные исследователями в это время, показали, что у 6 пациентов значительно улучшилось состояние (1 пациент получил 2 мл, а 5 пациентов - 4 мл продукта), а у других 2 пациентов улучшилось умеренно (1 пациент получил 2 мл и 1 пациент получил 4 мл препарата). Наблюдаемые побочные реакции, по-видимому, были связаны с процедурой инъекции, а не с продуктом. К ним относятся местный отек, болезненность и покраснение (n = 3), синяки (n = 1) и умеренная боль в месте инъекции (n = 3). Эти реакции, по-видимому, не были связаны с объемом инъекции и, как правило, были временными, обычно разрешалисьсь в течение 4-8 дней после введения Restylane SubQ. Ни у одного пациента не было отмечено подвижности продукта или миграции, о чем свидетельствует поверхностная узловатость.
На рисунке 5 представлено типичное тематическое исследование, которое иллюстрирует эстетические результаты, полученные с Restylane SubQ при увеличении подбородка с использованием супрапериостального пути введения. Пациентка, изображенная на рисунке 5, - 38-летняя женщина, перенесшая расширенную MACS-подтяжку с последующей ринопластикой и височной подтяжкой бровей. В сочетании с процедурой подтяжки лица MACS, увеличение подбородка было выполнено путем инъекции 2,0 мл Restylane SubQ с обеих сторон с использованием техники латерально-медиального туннелирования. Увеличение объема хорошо сохранялось через 17 месяцев после лечения, а имплантат оставался стабильным и неподвижным.
Рис. 5. A, C, виды перед лечением 38-летней женщины. B, D, виды после лечения через 6 месяцев после приема 2 мл Restylane SubQ на обе стороны подбородка с использованием техники медиально-латерального туннелирования. Пациенту также сделали расширенный MACS-лифтинг, ринопластику и височную подтяжку бровей. E, увеличение объема сохранялось через 17 месяцев после операции.
Вывод
Restylane SubQ несложно вводить супрапериостальным путем для увеличения скуд и подбородка. Этот препарат обеспечивает стабильный желаемый результат. Местные нежелательные эффекты могут появляться вследствие ошибок при выполнении инъекции или неправильно подобранном участке лица для нее. В случае чрезмерной коррекции или появления поверхностных неровностей (узелков) любой лишний материал можно легко удалить с помощью игольной аспирации. Вещество желательно вводить в небольших дозах с применением методики множественного туннелирования, чтобы избежать скопления в мягких тканях. При увеличении скул Restylane SubQ следует размещать ниже скуловой дуги, где подкожная клетчатка более фиброзная. Она создает барьер, снижающий риск возможной подвижности имплантата. Подбородок особенно хорошо подходит для увеличения объема с помощью Restylane SubQ, потому что его плотная волокнистая ткань создает естественные карманы для размещения продукта.
Таким образом, супрапериостальное введение Restylane SubQ — это удобная неинвазивная процедура для коррекции контуров подбородка и щек, а также для омоложения средней и нижней части лица.
Предварительный опыт использования Restylane SubQ для увеличения подбородка выявил перспективные результаты и эффективность данной методики. Инъекции данного препарата позволяют достичь стабильного желаемого результата, акцентируя внимание на улучшении контуров лица, особенно подбородка и нижней челюсти. Однако следует помнить о возможных нежелательных эффектах, которые могут быть связаны с ошибками при инъекции или недостаточно тщательным выбором участка для введения.
Очень важно выделять внимание на технику инъекции, включая использование множественных туннелей и дозирование, чтобы избежать неровностей и скоплений материала. Для достижения наилучших результатов при увеличении скул рекомендуется вводить Restylane SubQ ниже скуловой дуги, где подкожная клетчатка более фиброзная и способствует стабильному размещению имплантата.
С учетом данных результатов можно заключить, что супрапериостальное введение Restylane SubQ представляет собой перспективную процедуру для тех, кто ищет неинвазивный способ улучшить контуры лица. Она демонстрирует потенциал для успешной коррекции подбородка и щек, а также для омоложения средней и нижней части лица. Конечно, для дальнейшей оценки эффективности и безопасности данной методики требуется дополнительное исследование на более широкой выборке пациентов и в более длительной перспективе времени.